Психогенная рвота и химиотерапия
Тошнота и рвота, вызванные ожиданием и самим ходом химиотерапии (сemotherapy-Induced Nausea) являются распространенным, крайне неприятным, изнуряющим побочным эффектом у пациентов (до 70% случаев в повседневной практике). Часто приводит к осложнениям в лечении (его прерывание, искажение), а также вызывает значительный эмоциональный (тревожность, депрессивность, нарушения сна) и физический (усталость, доброкачественные когнитивные изменения, мышечное напряжение, метаболический дисбаланс, синдром беспокойных ног) дистресс, нарушения в повседневной деятельности (например, изоляция), влияет на общее качество жизни пациента с формированием ощущения что «жизнь выходит из под контроля», безысходности, неполноценности, тревоги ожидания, негативных исходов болезни и лечения.
Различия в частоте и тяжести возникновения тошноты не полностью объясняются фармакологическими свойствами химиотерапевтических агентов или физиологическими характеристиками самих пациентов. В последнее время наше внимание привлек феномен, когда пациенты испытывают тошноту перед началом лечения химиотерапевтическими препаратами. Простое обсуждение химиотерапии, чтение информации на форумах (социальных сетях) в отсутствии физических сигналов, связанных с эметогенным лечением, может быть достаточно, чтобы вызвать у пациента условную реакцию рвоты. В связи с этим у данных пациентов говорят о рисках развития психогенной (рsychogenic, pre-treatment nausea), которая в свою очередь делиться на антиципацинную или предвосхищающую (anticipatory nausea), а также отложенную (delayed nausea) рвоту. Другой проблемой является синдром циклической рвоты, который характеризуется повторяющимися стереотипными, дискретными эпизодами сильной тошноты и рвоты продолжительностью от одного часа до 10 дней. Психологический профиль пациентов с данным синдромом с характеризуется тенденцией к интернализации психических расстройств, особенно тревожного спектра. У 76% пациентов был выявлен повторяющийся триггер, предшествующий эпизодам рвоты – предвосхищающая тревога, связанная с химиотерапией, возвратом онкологического заболевания.
Онкологи, химиотерапевты во всем мире часто недооценивают частоту и силу негативной реакций пациентов на тошноту (развитие чувства стыда, отвращения), особенно в отношении отстроченной реакции (возникающей более чем через 24 часа после химиотерапии и длиться от 2 до 3 дня). Еще менее учитываются негативные последствия, которые возникают перед повторным химиотерапевтическим лечением в результате «классического» обуславливания с дополнительным вкладом психического состояния (панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, ПТСР, тревоги о здоровье) и негативных ожиданий, катастрофизации у пациента. Не учитывается общая склонность реагировать в тех или иных ситуациях рвотой у пациента как формы соматизации аффекта.
К факторам риска развития данной формы тошнота относят: большая реактивность вегетативной нервной системы; готовность реагировать на прием лекарств (в анамнезе, «рвотный потенциал), стойкое ожидание того, что возникнет тошнота, рвота, тревога (состояние или черта характера), психологические травмы (травматические пищевые особенности в анамнезе).
Мы как психоонкологи рекомендуем оценивать негативные ожидания пациентов в отношении развития тошноты, рвоты перед химиотерапии с помощью:
- Числовой семантической шкалы оценки, варьирующейся от 1 («Я уверен, что у меня не будет тошноты») до 5 («Я уверен, что у меня будет тошнота»). Показано, что ответы на этот вопрос были высоко прогностическими для развития тошноты до третьего курса химиотерапии. Показано, что ожидаемая тошнота пациентов, оцененная до получения первого курса химиотерапии, была сильным предиктором последующей тошноты и была более надежным предиктором тяжелой тошноты. Пациенты, которые считали «очень вероятным» что у них будет сильная тошнота после химиотерапии, имели в пять раз больше шансов испытать сильную тошноту по сравнению с теми, кто указал, что «очень маловероятно», что они будут испытывать сильную тошноту после химиотерапии. Эти результаты свидетельствуют о том, что ожидания пациентов, связанные с развитием тошноты, являются значимыми предикторами;
- Применять следующие диагностические шкалы: симптоматического дистресса (Symptom Distress Scale, SDS), а также Functional Living Index–Cancer (FLIC) или Morrow Assessment of Nausea and Emesis Scale (MANE);
- В дополнении к оценке тошноты как соматизации, применять Profile of Mood State (POMS) и PHQ-SADS для понимания выраженности и специфики тревоги.
Целью комплексной терапии является предотвращение рвоты и сведение к минимуму тошноты как до (антиципацинной рвота) вовремя, так и после введения химиотерапии. Тяжесть тошноты может, в некоторой степени, быть предсказана доставляемыми химиотерапевтическими средствами, но существует определенная степень различий в реакцию на химиотерапию между пациентами.
Противорвотное лечение следует начинать до первой дозы химиотерапии для наилучшего контроля состояния, поскольку часто бывает трудно контролировать тошноту, когда у пациента действительно начинается рвота. Однако, противорвотные средства (например, дексаметазон), в том числе новые антагонисты рецепторов 5-НТ3, а также габапентин недостаточно контролируют тошноту (до 65% успеха). Кроме того, распространенность тошноты и рвоты осталась неизменной после введения этих новых противорвотных средств.
В связи с этим психофармакологические (высокие дозировки нейролептиков, низкие дозировки анксиолитических, безодиазепиновых препаратов), когнитивно-поведенческие способы являются важной частью лечения, и их следует применять в сочетании с общими фармакологическими режимами.
Однако, неинвазивность и отсутствие негативных побочных эффектов (например, седативного) психотерапевтических вмешательств способствовали готовности пациентов использовать эти методы для контроля рвоты. Также эффект этих вмешательств больше, чем просто анксиолитический.
Развитие у пациента с онкологией антиципационной рвоты и тошноты включает элементы «классического» обуславливания. Потенциальные условные раздражители (например, вид препаратов, медсестры, палата, звуки или запахи больницы, одежда, вопросы родственников) присутствуют во время введения безусловного раздражителя (химиотерапевтических препаратов), который вызывает безусловную реакцию (тошноту, рвоту, «овощное состояние», «выпадаю»). В течение нескольких циклов химиотерапии стимулы условной реакции (виды, звуки и даже мысли о больнице, «эпизоды выпадения из жизни») закрепляются и затем вызывают у пациента условную реакцию тошноты. Никакие данные убедительно не противоречат выводу о том, что тошнота, вызванная химиотерапией во многом обусловлена обстановочными психологическими факторами.
Среди подтверждающих доказательств можно выделить следующие:
- Упреждающие побочные эффекты не развиваются до тех пор, пока не возникнут побочные эффекты после лечения;
- Обуславливание более успешно при большем количестве повторных случаев. Частота тошноты увеличивается линейно с количеством проведенных циклов химиотерапии . Например, к «четвертому» циклу лечения примерно от 20% до 55% пациентов испытывают ожидаемые побочные эффекты и у них формируется резистентность к противорвотным препаратам. Ряд триггеров, связанных с психологическим стрессом, действуют как обусловливающие факторы, которые ускоряют выделение фактора высвобождения кортикотрофина, который стимулирует рецепторы блуждающего нерва ствола мозга, вызывая застой в желудке или рвоту. Однако, «классическая» парадигма обусловливания не полностью объясняет развитие тошноты и роль когнитивных факторов, таких как тревога и ожидания негативной реакции. Известно, что тревога и в том числе паническое расстройство влияет на развитие тошноты и рвоты, по крайней мере частично, через негативные когнитивные ожидания, и, в свою очередь, негативные ожидания играют важную роль в развитии тревоги. Ожидания влияют на генерацию эффектов обусловливания, и, наоборот, обусловливание влияет на ожидания реакции. Следовательно, тревога и ожидания реакции могут опосредовать обусловливание пациентов к развитию такой соматизации как тошнота. Показано, что ожидаемый тревожный ответ значительно предсказывает возникновение тошноты и рвоты. Например, согласно модели двойного процесса Левенталя, эмоциональный дистресс является важным предиктором ожиданий пациентов, поскольку предполагается, что когнитивные и эмоциональные пути взаимодействуют, когда сталкиваются с негативными симптомами. В то время как теория социального обучения (например, Роттера) поддерживает позицию, согласно которой ожидания от ненамеренных результатов должны основываться в первую очередь на предшествующем опыте тревожного ожидания.
В связи с этими данными поведенческого подхода недостаточно, и применяется когнитивно-поведенческая терапия снижения эмоционального дистресса, которая направлена на
- Психообразование о состоянии пациента: когнитивно-поведенческая модель психогенной рвоты и тошноты у онкологических пациентов;
- Снижение соматического гипервозбуждения с помощью специально адаптированной прогрессирующей мышечной релаксации (ПМР) с техникой контроля вторгающихся деструктивных (тревожных) образов. Техника «тихой сцены». Применение системной десенсибилизации (в том числе in vivo) с подключение интероцептивного аспекта. Сразу отметить, что некоторые противорвотные или анксиолитические препараты могут негативно влиять на ПМР из-за седативного эффекта.
- Снижение когнитивного гипервозбуждения с помощью алгоритма декатастрофизации как формы когнитивной реструктуризации, техники «глаза новичка» (когнитивная гибкость), алгоритма снижения «негативного чтения будущего», и когнитивного отвлечения (Cognitive/ Attentional Distraction) с помощью запахов, текстур, видеоигр, но не с помощью прогрессирующей мышечной релаксации и дыхательных техник. Также применяет техника «контроля стимулов» в форме создания «поведенческих поломок».
- Восстановление и поддержания образа тела;
- Навыки эмоциональной регуляции (раздражительность, гнев). Усиление ассертивности.
- Управление усталостью и доброкачественными когнитивными изменениями.
Показано, что пациенты, которые получают комбинированное вмешательство релаксации плюс управление вторгающимися образами, имеют меньшую частоту возникновения тошноты во время химиотерапии, меньшую частоту, продолжительность и тяжесть тошноты после химиотерапии, меньшей продолжительности рвоты после лечения. Поведенческое лечение с помощью систематической десенсибилизации значительно эффективно в борьбе с упреждающими побочными эффектами , возникающими в результате химиотерапии, Десенсибилизация была концептуализирована нами как процедура противодействия кондиционированию, где расслабленное состояние противоречит вызывающим (обусловленным) стимулам. Значительное снижение тревожности у пациента в результате систематической десенсибилизации подтверждает гипотезу о том, что противорвотные препараты, являющиеся производными фенотиазина, могут оказывать противорвотное действие за счет снижения тревожности.
Таким образом когнитивно-поведенческие вмешательства объединяющее несколько тактик, уменьшают тревогу и дистресс, связанные с инвазивным медицинским лечением за счет изменения негативных когнитивных ожиданий и управления соматической гипермобилизацией. Планы лечения должны быть более широкими по охвату, сосредоточив внимание на ряде стратегий для улучшения совладания и, в частности, на методах когнитивного совладания.
Дополнительная литература
- Мелёхин А. И. Онко-специфические нарушения сна и усталость: тактика психологического обследования и когнитивно-поведенческой терапии // Неврологический вестник. — 2021. — № 3. — С. 51–64.
- Мелёхин А. И. Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройств сна. Практическое руководство. — Москва: Москва, 2020. — 496 с.
- Figueroa-Moseley C, Jean-Pierre P, Roscoe JA, Ryan JL, Kohli S, Palesh OG, Ryan EP, Carroll J, Morrow GR. Behavioral interventions in treating anticipatory nausea and vomiting. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Jan;5(1):44-50. doi: 10.6004/jnccn.2007.0006. PMID: 17239325.
- Morrow, G. R. Effect of the cognitive hierarchy in the systematic desensitization treatment of anticipatory nausea in cancer patients: A component comparison with relaxation only, counseling, and no treatment. Cognitive Therapy and Research, 1986. 10(4), 421–446. https://doi.org/10.1007/BF01173295
- Samami E, Shahhosseini Z, Hamzehgardeshi Z, Elyasi F. Psychological Interventions in Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Women with Breast Cancer: A Systematic Review. Iran J Med Sci. 2022 Mar;47(2):95-106. doi: 10.30476/ijms.2020.86657