Красняк И.В. - Повышаем настороженность: целиакия как причина гинекологических осложнений

Целиакия как неочевидная причина нарушений репродуктивной функции

Междисциплинарный взгляд
По материалам лекции врача-диетолога, гастроэнтеролога Ирины Красняк

Введение

В современной клинической практике связь между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и репродуктивным здоровьем часто недооценивается. Целиакия — системное аутоиммунное заболевание, выходящее далеко за рамки гастроэнтерологии и способное стать ключом к решению проблем необъяснимого бесплодия, привычного невынашивания и эндокринных нарушений.

Ниже представлен подробный разбор патогенеза, клинических «красных флагов» и алгоритмов диагностики, необходимый для врачей, занимающихся вопросами фертильности.

Актуальность и эпидемиология

Распространенность целиакии среди женщин репродуктивного возраста — 2–8%.
При наличии репродуктивных нарушений показатели существенно выше:

• Необъяснимое бесплодие — до 8% случаев при недиагностированной целиакии
• Невынашивание — до 50% женщин с нелеченной целиакией имеют выкидыши или неблагоприятные исходы беременности
• Нарушения цикла — аменорея у ~40% пациенток (против 9% в контрольной группе)
• Ранняя менопауза — средний возраст около 45 лет (против 50 лет у здоровых)

Данные исследований 2024 года

У женщин с целиакией повышены риски:

• Дисфункции яичников — в 6 раз
• СПКЯ — в 3 раза
• Эндометриоза — в 2 раза

Этиология и триггеры

Целиакия формируется при сочетании трёх факторов:

• Глютен (фактор внешней среды)
• Генетическая предрасположенность (HLA-DQ2 / HLA-DQ8)
• Триггеры окружающей среды:
  • антибиотики в раннем возрасте
  • дисбиоз
  • вирусные инфекции

Интересный факт: Helicobacter pylori в ряде исследований рассматривается как возможный защитный фактор.

Патогенез системных нарушений

«Три кита» влияния целиакии на фертильность

1. Аутоиммунная реакция

Ключевой фермент — тканевая трансглутаминаза (tTG), присутствующая во всех тканях:

• Антитела повреждают tTG в плаценте → невынашивание
• Повреждение tTG в яичниках → преждевременная недостаточность яичников (POF)

2. Системное хроническое воспаление

• Снижение чувствительности яичников к ФСГ и ЛГ
• Нарушение рецептивности эндометрия
• Активация остеокластов → остеопения, остеопороз
• При СПКЯ усиливается инсулинорезистентность и гиперандрогения

3. Мальабсорбция и дефициты

Атрофия ворсинок тонкой кишки → дефицит нутриентов:

• Цинк — овуляция, синтез ДНК
• Селен — антиоксидантная защита, функция ЩЖ
• Железо — профилактика тканевой гипоксии
• Витамин Е — целостность мембран, эндометрий
• Витамин D — иммунорегуляция
• Фолиевая кислота — профилактика ДНТ, тромбофилий

Клиническая картина

Типичные гастроэнтерологические проявления

• Диарея / запоры
• Вздутие, боли
• Стеаторея
• Потеря или плохой набор массы тела

Гинекологические и репродуктивные «маски»

• Позднее менархе
• Преждевременная менопауза
• Необъяснимое бесплодие
• Привычное невынашивание
• Низкая масса тела новорождённых

Внекишечные «красные флаги»

• Резистентная ЖДА (пероральное железо неэффективно)
• Герпетиформный дерматит
• Афтозный стоматит
• Остеопороз / остеопения у молодых
• Миалгии
• Атаксия, полинейропатия, судороги

У 20% пациенток с целиакией и гинекологическими проблемами симптомы ЖКТ отсутствуют.

Алгоритм диагностики

Шаг 1. Серологический скрининг

• Anti-tTG IgA
• Общий IgA

При дефиците IgA → Anti-tTG IgG или антитела к деамидированным пептидам глиадина.

Важно: обследование только на фоне употребления глютена.

Шаг 2. ЭГДС с биопсией (золотой стандарт)

• ≥4 биоптата из залуковичного отдела
• 2 биоптата из луковицы ДПК
• Стадирование по Marsh

Шаг 3. HLA-типирование

Используется в сложных случаях.
Отрицательный тест практически исключает целиакию.

Лечение и прогноз

Единственный метод лечения — строгая пожизненная безглютеновая диета.

Основные принципы

• Исключение пшеницы, ржи, ячменя
• Контроль скрытого глютена
• Отдельная посуда и кухонные принадлежности

Эффективность

• У 95% пациентов — клинико-лабораторная и гистологическая ремиссия
• Риски акушерских осложнений снижаются до популяционных

Ведение беременности

• Планирование только после ремиссии
• Коррекция всех дефицитов
• Мониторинг антител

Резюме для практикующего врача

При резистентности к стандартной терапии бесплодия, анемии или остеопороза необходимо исключить целиакию.
Своевременная диагностика и междисциплинарный подход напрямую повышают шансы на зачатие и рождение здорового ребёнка.