Смирнов А.В. - Оказание неотложной помощи при боевой травме груди и живота в условиях гражданского стационара

Хирургическая тактика и организация помощи при боевых травмах

Опыт работы сводного отряда ФМБА России в городе Курчатове

По поручению генерального директора Федерального научно-клинического центра ФМБА России Александра Витальевича Троицкого представлен доклад об опыте работы сводного отряда в городе Курчатове в период с августа по декабрь 2024 года. В ходе работы отряда было пролечено 6,5 раненых. Для контекста: в среднем в годы Великой Отечественной войны на госпиталь приходилось до 500 человек в месяц, во время локальных конфликтов — 50–100 человек в месяц. За 5 месяцев работы отряда в Курчатове было принято 6,5 раненых. Для сравнения, за 80 месяцев активных действий американской армии в Афганистане американские хирурги приняли 3500 раненых.

Согласно протоколам хирургического комитета при боевых травмах Соединённых Штатов Америки, активно ведется подготовка к боевым действиям против России, где театром военных действий указана Украина. Военная доктрина НАТО предусматривает неизбежность интеграции военной и гражданской медицины при крупномасштабном конфликте, что означает возможность столкновения с боевой травмой для любых хирургов.

Работа отряда в Курчатове проходила в тяжелых условиях: украинская армия подошла к городу на расстояние 23 км. Значительному числу легкораненых помощь оказывалась амбулаторно, без госпитализации; ежедневно принималось от 200 до 300 человек. Основной показатель эффективности — летальность на этапе медсанчасти составила 0%.

Структура входящего потока раненых определяется характером применяемых средств поражения, использованием индивидуальных средств бронезащиты и сроками эвакуации. Система медицинской эвакуации базируется на концепции «золотого часа», однако из-за работы эвакуационных групп под огнем сроки эвакуации затягивались, составляя 10, 14 и более часов.

В Курской области применялись огневые средства, вызывающие специфические ранения: 155-мм снаряды ствольной артиллерии и минометы, включая бесшумные польские минометы, звук падения мин которых не слышен, что не позволяло военнослужащим своевременно занять укрытия. Минно-взрывные ранения составили 97% всего входящего потока. Поражающими факторами являются ударная волна и осколки. Радиус поражающего действия 155-мм снаряда составляет около 30 м, где шансы выжить критически низки; максимальный разлет осколков и поражающее действие распространяются на радиус около одного километра. Раневая баллистика таких ранений существенно отличается от пулевых повреждений.

Особенности поражения осколочными элементами и кумулятивными струями

Основную убойную силу снаряда составляют осколки размером от 3 до 10 мм. При попадании в ткани такие мелкие осколки, обладая высокой кинетической энергией и скоростью, формируют зону поражения диаметром около 20 см. В результате воздействия образуется временная пульсирующая полость, которая под влиянием повышенного давления сокращается и всасывает контаминирующие частицы, что обусловливает выраженное загрязнение ран. Входные раневые каналы локализуются преимущественно в незащищенных анатомических зонах: подмышечной области, нижней части живота и паху. Клинический пример включает броневые травмы, при которых осколок пробивает защитную экипировку и фиксируется в подкожных тканях.

Отдельной категорией повреждений являются ранения, наносимые беспилотными летательными аппаратами (БПЛА). Выделяют три основных типа воздействия. Первый тип связан с применением дронов-камикадзе, которые наносят урон не за счет осколочного эффекта, а посредством кумулятивной струи. Поражение кумулятивной струей характеризуется крайне обширным характером: в радиусе 25 см происходит выжигание тканей. При сбросе боеприпасов с воздуха преимущественно поражаются голова и грудная клетка. К специфическим видам травм относится повреждение глаза, встречающееся при подобных ранениях достаточно часто. В приемном отделении сортировочная бригада выполняет задачи классического триажа, направленные на первичную оценку состояния пострадавших.

Организация сортировки и диагностика в условиях 125-й медсанчасти

Тяжесть ранения определяется по ведущему повреждению, что обуславливает формирование ответственной бригады, включающей торакальных хирургов, травматологов-ортопедов и общих хирургов. Изолированные нейрохирургические и сосудистые травмы встречались крайне редко, поэтому данные специалисты привлекались преимущественно в качестве консультантов. Определяется профиль ранения и маршрут пациента (операционная, реанимация или профильное отделение), а также очередность оказания помощи и объем обследований непосредственно в приемном отделении. За приемным отделением был закреплен анестезиолог, обеспечивающий сопровождение пациента на этапе принятия сортировочного решения.

В условиях 125-й медсанчасти сортировка отличалась наличием круглосуточной компьютерной томографии (КТ), возможностью проведения ультразвуковых исследований на оборудовании экспертного класса профессиональными диагностами, а также доступностью эндоскопических и лабораторных исследований. Медицинский персонал, включая узкоспециализированных специалистов, был представлен в достаточном количестве. КТ вносила существенный вклад в тактику ведения, реализуя концепцию «радиологии контроля повреждений» (аналогично хирургическому контролю повреждений и деминерализации). Задачей КТ являлась быстрая идентификация угрожающих жизни повреждений, исключение критических травм головы и позвоночника, а также помощь в оперативной маршрутизации пациента. Ретроспективный анализ протоколов показывает, что объем поражения в них не всегда отражает реальную картину, однако задача КТ заключается не столько в точном определении поражения конкретных анатомических структур, сколько в оценке риска и установлении факта проникающего ранения. В этом аспекте диагностическая ценность КТ оценивается как колоссальная. При этом следует учитывать, что боевое ранение представляет собой не только местное повреждение тканей, но и травматическую болезнь в целом.

Патогенез хирургического стресса и концепция контроля повреждений

На начальных этапах повреждения происходит высвобождение молекулярного паттерна ответа на повреждение, что запускает системный воспалительный ответ, противовоспалительный ответ, нейроэндокринный ответ и полиорганную дисфункцию. Патогенетической основой хирургической помощи в данном контексте является концепция двух ударов: первый удар представляет собой само ранение, а второй — хирургическое вмешательство, накладывающееся на развивающиеся патофизиологические процессы.

Исторически описывалась тримодальная кривая смертности, включающая три пика:

1. Ранняя смерть непосредственно на месте происшествия или в первые часы после начала оказания помощи.
2. Промежуточный пик (в течение первых суток — недель), связанный с тяжелыми повреждениями органов.
3. Поздний пик на третьей-четвертой неделе, обусловленный развитием полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений.

Внедрение широкой концепции хирургии контроля повреждений (Damage Control Surgery) привело к изменению этой модели. В современных ведущих травмоцентрах мира наблюдается бимодальная кривая смертности, при которой третий пик (поздние осложнения) практически отсутствует благодаря своевременному и адекватному хирургическому вмешательству.

Существуют три основные хирургические стратегии, зависящие от последующих этапов медицинской помощи и прогноза:

1. Вынужденно сокращенный объем помощи (хирургия контроля повреждений). Целью является разрыв летальной триады: гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Задачи операции сводятся к контролю кровотечения и контролю контаминации, без выполнения дополнительных манипуляций. Критическим параметром является время выполнения операции: оно должно составлять не более 360 минут.
2. Тактически сокращенный damage-контроль. Применяется при высоком риске смерти в ближайшее время или при сложной оперативной обстановке. По сути, представляет собой аналогичный подход, адаптированный под конкретные клинические условия.
3. Необходимый объем помощи. Представляет собой плановое многоэтапное хирургическое лечение, применяемое у стабильных пациентов.

В условиях отсутствия полной информации о дальнейшем состоянии раненых первоначально может преобладать склонность к одномоментному хирургическому лечению всех выявленных повреждений, однако это требует тщательной оценки рисков.

Тактика ведения пациентов с травмами грудной клетки

Анализ клинического опыта демонстрирует эволюцию подходов к лечению травм грудной клетки. В первые месяцы работы торакотомия выполнялась у 40% раненых. В дальнейшем от данной тактики отказались, перейдя к выполнению операции только по строгим показаниям, что потребовалось лишь в 3% случаев. Абсолютными показаниями к вмешательству признаны одномоментное излитие 1,5 л крови через дренаж (гемоторакс) или сохраняющееся кровотечение объемом 250 мл/ч в течение 2 часов. Переход к такой стратегии не повлиял на уровень летальности: в данной группе пациентов смертельных исходов не зарегистрировано.

Отдельное внимание уделяется роли тупой травмы грудной клетки и взрывного воздействия на легкие. Данное повреждение часто недооценивается, однако ударная волна запускает воспалительный каскад, наиболее критичный для легочной ткани. Максимальные изменения в легких проявляются в период с 24 по 48 часов от момента ранения. Клинические признаки повреждения могут отсутствовать в первые 6 часов, однако в дальнейшем требуется оценка риска дополнительного вентиляционного повреждения легких при необходимости хирургического вмешательства.

Типичным проявлением является ушиб легкого, который часто наблюдается при травматическом отрыве конечностей на той же стороне. Характерная картина двустороннего ушиба описывается как «бабочка». Также рассматриваются варианты проникающей травмы в рамках алгоритма оказания помощи.

Особенности боевой абдоминальной травмы и тактика ведения пациентов

Реанимационная торакотомия представляет собой метод отчаяния, применяемый при остановке сердца. Ключевой задачей после вмешательства является выявление осложнений, таких как пневмоторакс и гемоторакс. При проникающей травме всегда следует подозревать абдоминальное ранение вследствие непредсказуемости траектории движения осколков. Скрытые ранения брюшной полости также возможны.

Анализ опыта боевой абдоминальной травмы показал, что сочетанные ранения регистрируются в 82% случаев. Примерно у 40% раненых требуется участие специалистов трёх и более хирургических профилей. Среди пациентов с проникающим ранением осколком лишь в 7% случаев лапаротомия не выявляла повреждений («счастливые ранения»). В 93% случаев повреждения были подтверждены.

Мелкие осколки (менее 1 см, зачастую до 8 мм) характеризуются крайне дорогостоящим составом стали, содержащим большое количество кремния. Это обеспечивает им особую хрупкость, высокие бронебойные свойства и специфическую баллистику, что не описано в доступной литературе. Ранения такими осколками преимущественно точечные и касательные. Физикальное обследование в таких случаях малоинформативно: живот может быть «сухим», без признаков жидкости или газа, однако риск развития абдоминальной катастрофы в будущем сохраняется.

Клинические примеры демонстрируют сложность оценки тяжести повреждений:

• Ранение насквозь селезёночного изгиба ободочной кишки без наличия газа и жидкости в брюшной полости.
• Наличие осколков в стерозно-мышечном слое кишечника без перфорации.
• Прохождение мелкого осколка (до 5 мм) сквозь селезёнку с формированием крупного роневым канала (пропускающего пальцы), однако без массивного кровотечения в брюшную полость (объём крови составил около 200 мл).
• Фрагментация осколка при ударе о ребро с последующим рикошетом фрагментов через поперечно-ободочную кишку в сальниковую сумку. Обнаружение осколка в мягких тканях не исключает проникающего характера травмы и распространения мелких частиц по организму.
• Отсечение участка шестого сегмента печени осколком 4 мм. Срез был идеальным, без выделения крови или желчи. Согласно принципам роневой баллистики, масштаб поражения для осколка диаметром 4 мм составляет примерно 15 см площади, что приводит к серьёзным повреждениям органов.

Остановка кровотечений при таких повреждениях требует значительных усилий. Боевая травма обладает уникальными характеристиками, не описанными ранее, и её изучение необходимо всем медицинским работникам ввиду возможности столкновения с ней в непредсказуемых ситуациях.