Бурденковские чтения. Мультимедийный Зал. 14.00-17.30. Нейрохирургия и Неврология

Современные подходы к нейрохирургии, реабилитации и организации медицинской помощи при травмах и неврологических заболеваниях

Мониторинг осложнений в нейрохирургии: проблемы определения и контроля качества

Проблема безопасности медицинской помощи приобрела особую актуальность на рубеже XX и XXI веков. Института медицины США «To Err is Human: Building a Safer Health System» (2000) показал, что до 2000 года в США от осложнений погибало больше пациентов, чем от рака молочной железы или СПИДа. Осознание социальных и экономических последствий неблагоприятных исходов привело медицинское сообщество к пониманию необходимости системного и непрерывного контроля безопасности.

В Российской Федерации контроль качества и безопасности медицинской помощи регламентирован приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785Н. Согласно данному нормативному акту, медицинские организации обязаны проводить учёт нежелательных явлений и оценивать измеримые показатели безопасности.

В нейрохирургии частота развития осложнений оценивается в пределах 30%. Системный учет и анализ осложнений в данной области невозможен без строгого определения понятия «осложнение» и методологических стандартов учета. Понятие «осложнение» является многозначным и размытым, охватывая особенности лечения, ошибки, неблагоприятные обстоятельства, результаты лечения, затраты системы здравоохранения, инвалидность и смерть, а также особенности заболевания.

Проблема осложнений в нейрохирургии и условия их мониторинга

Отсутствие единой методологии учета и анализа осложнений в нейрохирургии обусловлено отсутствием консенсуса в профессиональном сообществе относительно определения данного понятия. Многозначность и размытость термина «осложнение» приводит к несопоставимости данных в различных нейрохирургических учреждениях и создает препятствия для проведения масштабных исследований безопасности как на уровне отдельных отделений, так и в масштабах всей отрасли.

Для обеспечения непрерывного мониторинга осложнений необходимо решение ряда методологических задач. Во-первых, требуется строгое определение объекта учета, то есть четкая формулировка понятия «осложнение». Во-вторых, необходимо применение стандартного эпидемиологического определения случая, разработанного специалистами в области эпидемиологии для унификации учета. В-третьих, требуется разработка методологии сбора данных и применения указанных критериев. Решение первых трех вопросов позволяет перейти к четвертому этапу — автоматизации сбора информации об осложнениях. Разработка методологии идентификации и мониторинга осложнений является основой для автоматизации анализа безопасности в нейрохирургии. На сегодняшний день данные вопросы в мировой нейрохирургии остаются нерешенными.

Материалы и методы

Для решения задач определения, классификации, идентификации и автоматизированного мониторинга послеоперационных госпитальных осложнений в нейрохирургии был реализован мультидисциплинарный научный проект. В основе подхода лежит анализ большого массива неструктурированных текстовых записей электронных стационарных медицинских карт с применением технологий искусственного интеллекта и методов компьютерной лингвистики.

В ретроспективное исследование были включены 90 685 случаев завершения стационарного эпизода нейрохирургического лечения у пациентов, выписанных из Национального центра нейрохирургии в период с 2000 по 2017 год. Первичная медицинская документация по данным случаям была объединена в единый текстовый корпус. Объем корпуса составил около 13 млн записей. Словарный запас текстового корпуса насчитывал около 40 000 уникальных слов.

В рамках работы были решены следующие задачи:

1. Определение понятия «осложнение» с использованием методов компьютерной лингвистики, включая анализ биграмм и программно реализованные методы векторной семантики.
2. Извлечение информации об отдельных осложнениях за 17-летний период наблюдения с применением разработанного компьютерно реализованного способа.
3. Оценка частоты развития осложнений, их динамики в зависимости от изменений общей хирургической активности и летальности в центре.
4. Предложение методов автоматического выявления развившихся осложнений на основе методов машинного обучения.

Определение понятия «осложнение» в нейрохирургии

Проблема унифицированного определения термина «осложнение» остается нерешенной ввиду его многозначности. Исторически сложилось значительное разнообразие трактовок данного понятия. В 1993 году нейрохирург П. М. Блэк (Peter M. Black) опросил 18 академических нейрохирургических учреждений, выявив противоречивость и отсутствие консенсуса в формулировках. Определения варьировались от «неожиданного события, задерживающего выписку» до «непреднамеренного и неполезного события после оперативного вмешательства» и «ухудшения неврологического или физического состояния пациента».

Для систематизации понятия применяется лингвистический подход, согласно которому определение строится через родовое понятие и дифференциальные признаки. Аналогично определению «лекарства» как вещества, применяемого в медицинских целях, анализ терминологии осложнение требует выделения обобщающей категории и отличительных характеристик.

На основе анализа текстовых данных историй болезни за период 17 лет (с 2000 по 2017 год, объем выборки составил 90 685 историй болезни, около 13 млн текстовых записей и ~40 000 уникальных лемм) были установлены ключевые характеристики осложнения:

Для глубокого анализа семантики термина применялись методы векторной семантики, основанные на лингвистической гипотезе Дж. Р. Фирса: смысл слова определяется контекстом его употребления (окружающими словами). Использование алгоритмов искусственного интеллекта, работающих на принципах векторной семантики, позволило смоделировать «вселенную нейрохирургической лексики» и выделить «галактику осложнений».

Математический анализ контекстов употребления слова «осложнение» позволил классифицировать сопутствующие термины:

• Существительные преимущественно обозначают синдромы и симптомы, которые в соответствии с международными номенклатурами (МКБ-10) и отечественными словарями классифицируются как патологический процесс или состояние.
• Прилагательные делятся на две группы: Дифференциальные признаки: указывают на то, что осложнение является сопутствующим, неблагоприятным, новым явлением, отягощающим состояние пациента. Классифицирующие признаки: описывают клиническую форму, базовый патологический процесс, распространенность и выраженность.

Таким образом, осложнение в нейрохирургии определяется как вторичное, новое, неблагоприятное событие (патологический процесс или состояние), возникающее на фоне первичного заболевания или медицинского вмешательства, не являющееся облигатным исходом и характеризующееся специфическим контекстом употребления в медицинской документации.

Определение и мониторинг послеоперационных осложнений в нейрохирургии

Осложнение определяется как интеркуррентная патология, выявленная в период наблюдения основного заболевания, физиологического процесса или в результате воздействия на организм. Для извлечения информации об осложнениях из неструктурированных текстов медицинских карт применяется алгоритм, исключающий необходимость полного чтения документации. Метод основан на скрининге слов и предложений, что позволяет выделить фрагменты, содержащие данные о нежелательных явлениях, и снизить нагрузку на эксперта.

В ретроспективном анализе данных нейрохирургического центра за период с 2001 по 2017 год изучалась частота четырех типовых осложнений: парезов конечностей, гематом, менингитов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). За указанный период объем хирургической активности увеличился в 2,6 раза (с почти 7 900 до 10 000 операций в год), при этом послеоперационная летальность снизилась в 5 раз. Структура основной патологии практически не изменилась, однако возросла доля операций высокой категории сложности и средний возраст пациентов.

Динамика частоты осложнений показала снижение показателей гематом и ТЭЛА. Частота парезов конечностей оставалась стабильной. Оценка эффективности автоматизированного мониторинга с использованием языковой модели (LLM) продемонстрировала высокую полезную точность: 99,8% для парезов, 99,9% для гематом, 99,6% для менингитов и 99,9% для ТЭЛА. Критические ошибки модели, выражавшиеся в пропуске явных фактов осложнений, составляли от 0,1% до 0,4%.

Для обеспечения стандартизированного эпидемиологического наблюдения предложено операциональное определение случая осложнения. Наблюдение фиксируется от момента госпитализации до выписки. Патология, не описанная в первичном документе при поступлении и возникшая в период наблюдения, классифицируется как осложнение. Данный формализованный подход позволяет унифицировать учет нежелательных явлений и объективно измерять безопасность медицинской помощи.

Автоматизация мониторинга осложнений на основе больших языковых моделей

В клинической практике применяется система автоматизированного мониторинга осложнений, основанная на дообученной большой языковой модели (LLM). Архитектура системы включает электронную медицинскую карту, брокер сообщений, главную базу данных (SQL) и LLM-сервис. При внесении новых текстовых данных в историю болезни информация передается в сервис искусственного интеллекта, который анализирует текст на предмет выявления осложнений согласно заданному определению. Результат работы модели (заключение ИИ) поступает на верификацию оператору системы мониторинга. После подтверждения или исключения выявленных патологий верифицированные данные поступают в модуль аналитики и отчетности.

Эффективность применения модели T-pro-it-1.0 (32,8 млрд параметров) оценивается по доле критических ошибок, определяемых как пропуск явного факта осложнения. Показатели полезной точности модели составили: 99,8% при парезах, 99,9% при гематомах, 99,6% при менингитах и 99,9% при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Число критических ошибок на фоне большого объема размеченных экспертом предложений (от 3 391 до 11 950 случаев по нозологиям) варьировалось от 1 до 33, что соответствует доле критических ошибок от 0,1% до 0,4%.

Системный подход позволяет модели выявлять не ограниченный перечень из нескольких нозологий, а все возможные осложнения, соответствующие единому определению. Это обеспечивает систематический учет осложнений по строгим правилам, исключая субъективный фактор, характерный для ручного анализа. Примеры работы алгоритма демонстрируют способность модели идентифицировать новые симптомы (например, эпилептический синдром) и функциональные нарушения (запоры), возникающие в динамике наблюдения, а также корректно классифицировать отсутствие патологий как отсутствие осложнений.

Анализ данных медицинских информационных систем

Исследование охватывает период с 2000 по 2007 год, в течение которого функционировала медицинская информационная система EMET. В данной системе данные организованы по единым правилам, что обеспечивает стандартизацию и удобство обработки информации. На более поздних этапах применяются отработанные технологии работы с данными, в частности, с Московской системой ЕМИАС.

Выбор точки наблюдения зависит от цели мониторинга. При оценке послеоперационных осложнений точкой отсчета может служить момент подачи пациента в операционную или время входа в операционную. С 2010 года в центре внедрена система перспективного эпидемиологического мониторинга.

Организационные аспекты эпидемиологического мониторинга и хирургическое лечение интракраниальных патологий

Внедрение системы профессионального эпидемиологического контроля, инициированное специалистами в области инфекционного контроля, позволило выявить реальную картину распространения инфекций в отделениях реанимации, определить структуру возбудителей и профили их резистентности. Применение организационных мер по борьбе с резистентной флорой привело к кратному снижению частоты менингитов, в том числе в отделениях нейрохирургии. Мониторинг факторов риска и их устранение способствуют снижению частоты осложнений, что также связано с развитием новых технологий и накоплением хирургического опыта.

Клинический случай 1 Пациент 67 лет обратился в приемное отделение после неоднократных полипэктомий из придаточных полостей носа. В связи с появлением объемного образования лобной области и ограничением полей зрения проводилось консультирование офтальмологами и ЛОР-врачами. При первичной диагностике выявлен вазогенный отек правой гемисферы, экстра- и интракраниальное расположение новообразования больших размеров с деструкцией лобной кости. По данным МРТ головного мозга до операции подтвержден диагноз.

Хирургическое лечение выполнено в два этапа. Первый этап включал экстракраниальный доступ с удалением мягкотканных образований лобной и надорбитальной области справа. Второй этап — бифронтальная трепанация черепа и удаление интракраниального фрагмента опухоли. Выполнена пластика основания черепа с использованием аутотрансплантата (жировая ткань передней брюшной стенки). Герметизация основания передней черепной ямки осуществлялась фиксацией аутотрансплантата фибрин-тромбиновым клеем, пластикой ликворных фистул надкостничным лоскутом. Применена многослойная «сэндвич»-пластика.

Для пластики ликворных фистул использовались: надкостничный лоскут, широкая фасция бедра, жировая ткань, гемостатическая губка «Тахокомб», искусственная твердая мозговая оболочка (ТМО), биоразлагаемая мембрана «ЭластоПОБ», перифасциальная рыхлая соединительная ткань. Сравнительные характеристики материалов показали, что комбинация надкостничного лоскута, «Тахокомба» и «ЭластоПОБ» при дефектах основания черепа более 0,5 см не сопровождалась рецидивами ликвореи в группе из 6 пациентов.

Клинический случай 2 Пациентка 50 лет поступила с жалобами на образование, препятствующее дыханию и закрывающее глаз. По данным КТ головного мозга до операции выявлено смещение срединных структур мозга на 22 мм, размер образования 15 x 18 см. После эмболизации на вторые сутки выполнено хирургическое вмешательство. На третьи сутки после операции состояние пациента стабилизировано. Гистологическое исследование подтвердило диагноз менингосаркомы, охватывавшей только верхний слой твердой мозговой оболочки без прорастания в структуру головного мозга.

Клинический случай 3 Пациентка с длительным анамнезом обращения по месту жительства с диагнозами «нарушение мозгового кровообращения» и «ишемический инсульт» без проведения томографии. После поступления в стационар по поводу эпилептических припадков выполнена компьютерная томография, выявившая гигантскую менингиому со смещением срединных структур мозга на 22 мм. При остром развитии подобных симптомов летальность была бы практически стопроцентной. После эмболизации на вторые сутки проведено хирургическое лечение с тотальным удалением образования и восстановлением костного доступа. По данным ретроспективного анализа, ранняя диагностика с использованием методов нейровизуализации является критически важной для предотвращения катастрофических исходов.

Особенности диагностики и лечения глиом головного мозга

Глиомы составляют 35% первичных опухолей центральной нервной системы (ЦНС), 40–45% всех интракраниальных опухолей и порядка 70% опухолей головного мозга. Заболеваемость составляет 5–6 случаев на 100 тыс. Населения в год. В нейроонкологии не применяется классификация TNM; используется гистологическая классификация и градация степени злокачественности (Grade) по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Выделены низкие степени злокачественности (Grade 1–2) и злокачественные глиомы (Grade 3–4). Глиобластома (Grade 4) составляет до 70% злокачественных глиом и имеет неблагоприятный прогноз. Важную роль в диагностике играют молекулярно-генетические характеристики, включая мутацию 1p/19q и метилирование промотора гена MGMT, однако в ряде регионов возможности их определения ограничены.

Лечение глиом в Пензенской области осуществляется с применением комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое лечение, адъювантную химиолучевую и химиотерапию. Целью хирургического вмешательства является максимальная резекция опухоли с сохранением неврологических и когнитивных функций. Применяются интраоперационный микроскоп, эндоскопическая навигация, метаболическая навигация и нейрофизиологический мониторинг. Использование операционного микроскопа в сочетании с метаболической навигацией позволяет в ряде случаев достичь резекции опухоли на 100%. Нейронавигация и нейромониторинг позволяют точно определить локализацию опухоли, избежать повреждения жизненно важных структур и снизить риск послеоперационных неврологических дефицитов.

Лучевая терапия проводится в областном клиническом онкологическом диспансере, оснащенном линейными ускорителями. В год лечение проходят от 30 до 50 пациентов с опухолями головного мозга, включая возможность радиохирургии. Ретроспективный анализ результатов лечения 230 пациентов с глиальными опухолями головного мозга, проходивших стационарное лечение в Пензенской области в период с 2014 по 2024 год, подтверждает значимость гистологической структуры и степени злокачественности для определения тактики лечения и прогноза.

Анализ клинико-статистических данных и результатов лечения пациентов с глиомами головного мозга

В структуре исследуемой когорты пациентов с глиомами головного мозга, разделенных на три группы в зависимости от степени злокачественности (по классификации ВОЗ), преобладают опухоли высокой степени злокачественности. Глиобластомы (глиомы 4-го градуса) составляют 64,78% (149 пациентов), глиомы 3-го градуса — 25,65% (59 пациентов), глиомы 2-го градуса — 9,57% (22 пациента).

Средний возраст пациентов при установлении диагноза варьировал в зависимости от градуса опухоли: 48,12 года (диапазон 21–70 лет) для глиом 2-го градуса, 52,49 года (23–72 года) для глиом 3-го градуса и 56,68 года (21–78 лет) для глиом 4-го градуса. Наиболее частые возрастные группы: 31–40 лет (36,30%) при глиомах 2-го градуса, 31–50 лет (45,76%) и 61–70 лет (35,57%) при глиомах 3-го градуса, 51–60 лет (35,57%) и 61–70 лет (34,90%) при глиомах 4-го градуса.

Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составила 69,27 месяца (диапазон 2–300 месяцев) для глиом 2-го градуса, 37,20 месяца (1–168 месяцев) для глиом 3-го градуса и 16,53 месяца (1–92 месяца) для глиом 4-го градуса. Полученные показатели продолжительности жизни укладываются в мировую статистику, где средний интервал для глиобластом обычно составляет от 12 до 20 месяцев.

Проведен анализ эффективности повторных хирургических вмешательств. В группе глиом 2-го градуса повторные операции выполнены 5 пациентам (один пациент оперирован трижды). В группе глиом 3-го градуса повторные операции проведены 9 пациентам (6 пациентов оперированы дважды, 2 — трижды, 1 пациентка — четырежды). В группе глиом 4-го градуса повторные операции выполнены 6 пациентам (дважды).

Клинический пример демонстрирует эффективность комбинированного лечения. Пациент 34 лет, впервые оперированный в 1999 году по поводу фибриллярной астроцитомы 2-го градуса, после послеоперационной химиолучевой терапии и химиотерапии достиг длительной ремиссии. При выявлении продолженного роста в 2005 году состояние стабилизировалось. В 2023 году, на фоне учащения эпилептических припадков и признаков прогрессирования по данным КТ, выполнена повторная микрохирургическая операция. Гистологическое исследование выявило анапластическую астроцитому 3-го градуса. После проведенной химиолучевой терапии (суммарная очаговая доза 54 Гр) и последующей химиотерапии темозоломидом достигнута стабилизация. В декабре 2024 года начата терапия бевацизумабом и ломустинем. По данным МРТ от августа 2025 года отмечалась стабилизация процесса, однако в августе 2026 года зафиксирован продолженный рост опухоли, требующий повторного хирургического вмешательства. Данный случай иллюстрирует возможность значительного увеличения продолжительности жизни при глиомах низкого градуса за счет повторных операций и адъювантной терапии.

В группе глиом 4-го градуса применение адъювантной химиолучевой терапии в значительном объеме позволяет достичь продолжительности жизни до 5 лет, что может быть связано с наличием метилированного промотора гена MGMT (в стенограмме указано как HD, требуется уточнение молекулярно-генетического статуса). Разброс продолжительности жизни в группе глиобластом (от 1 до 92 месяцев) объясняется гетерогенностью молекулярно-генетических характеристик опухолей, которые в рамках данного исследования не определялись рутинно. Гистологический диагноз устанавливался на базе областного бюро судебно-медицинской экспертизы с применением иммуногистохимического исследования при необходимости.

Выводы:

1. В структуре глиом преобладают глиобластомы 4-го градуса (64,78%). Глиомы 2-го градуса чаще диагностируются в возрасте 31–40 лет, глиомы 3-го градуса — в возрастах 31–50 и 61–70 лет, глиомы 4-го градуса — в возрасте 51–70 лет.
2. Адъювантная химиолучевая терапия является достоверным фактором увеличения продолжительности жизни, особенно при глиомах 3–4-го градуса.
3. При глиомах 2-го градуса повторные операции в сочетании с послеоперационной химиолучевой терапией способствуют значительному увеличению продолжительности жизни. При глиомах 3–4-го градуса повторные операции в сочетании с химиолучевой терапией в единичных случаях позволяют увеличить продолжительность жизни не более чем в 2 раза от среднего значения.
4. Послеоперационная химиолучевая терапия имеет преимущество перед повторной операцией в отношении увеличения продолжительности жизни при глиомах 3–4-го градуса.

Вопросы аудитории касались сравнения полученных результатов с мировой статистикой (средняя продолжительность жизни при глиобластомах 16,5 месяца против обычно ожидаемых 12–12,5 месяцев) и причин широкого разброса выживаемости. Уточнено, что результат 16,5 месяца соответствует международным данным, а вариабельность выживаемости обусловлена отсутствием рутинного определения молекулярно-генетических маркеров в ретроспективном периоде исследования.

Анализ результатов повторных нейрохирургических вмешательств при глиомах

В отделении нейрохирургии Пензенской области проводится лечение пациентов с глиомами различных гистологических степеней. В исследуемой группе выявлены случаи выполнения повторных операций. Среди пациентов с глиомами 2-й степени (grade 2) дважды оперированы 4 человека. Продолжительность жизни после установления диагноза у данной группы составила 13, 130, 144 и 299 месяцев. Один пациент с глиомой 2-й степени, оперированный повторно, имел продолжительность жизни 13 месяцев.

При глиомах 3-й степени (grade 3) дважды оперированы 6 пациентов (продолжительность жизни: 32, 36, 38, 66, 87, 129 месяцев), трижды — 2 пациента (68, 146 месяцев), четырежды — 1 пациентка (60 месяцев). При глиомах 4-й степени (grade 4) дважды оперированы 6 пациентов (продолжительность жизни: 13, 17, 24, 25, 53, 61 месяцев).

Отмечается, что в условиях онкологического нейрохирургического отделения областной клинической больницы выполняется значительный объем работы, являющийся единственным профильным направлением нейроонкологии в регионе. Общее количество пациентов, обращающихся за лечением, оценивается в 30–50 человек в год. Часть пациентов направляется в медицинские учреждения других регионов, в частности в Москву. Вопрос о связи ранней летальности (13 месяцев) с точностью гистологической верификации (возможная ошибка в определении степени злокачественности) требует дополнительного анализа.

Эволюция лечения ишемического инсульта и показания к эндоваскулярному вмешательству

Проблема ишемического инсульта остается актуальной: ежегодно в мире регистрируется от 470 до 500 000 случаев, что составляет примерно 12–15 млн человек. До 50% пациентов после перенесенного инсульта получают инвалидность. Специалист проблемой является то, что лишь 31% пациентов поступает в терапевтическое окно для получения помощи.

Эволюция лечения ишемического инсульта включает несколько этапов:

1. До 1990-х годов (паллиативный период): Основными методами были уход, кислородотерапия для борьбы с гипоксией и применение аспирина.
2. 1995–2015 годы (эра тромболитической терапии): Появление тканевого активатора плазминогена (препарат «Активизи»).
3. 2015–2017 годы: Развитие механической реканализации, начало эндоваскулярного лечения ишемического инсульта с применением тромбэктомии крупных сосудов.
4. С 2020 года (современный этап): Расширение терапевтического окна до 24 часов на основе данных КТ-перфузии и организация прямых госпитализаций в центры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ-центры).

Критерии отбора пациентов для внутрисосудистой тромбэктомии (ВСТЭ) при остром инсульте в вертебробазилярном бассейне:

• Отсутствуют клинические исследования, доказывающие преимущества ВСТЭ по сравнению со стандартной терапией при инсульте в вертебробазилярном бассейне.
• Пациенты с верифицированной острой окклюзией основной артерии должны получать внутривенную тромболитическую терапию (ВВ ТЛТ) при отсутствии противопоказаний.
• ВСТЭ может выполняться в течение первых 24 часов от начала клинических проявлений, однако влияние на исход точно не установлено.
• Применение стент-ретриверов и систем аспирации при острой окклюзии основной артерии позволяет добиться высокой частоты успешной реперфузии (mTICI 2b-3), являющейся предиктором благоприятного функционального исхода.
• Выполнение ВСТЭ возможно в течение первых 6 часов от начала клинических проявлений, вызванных окклюзией позвоночной или задней мозговой артерии, однако польза таких вмешательств точно не установлена.

Критерии отбора пациентов для ВСТЭ при остром инсульте в каротидном бассейне:

• Для лечения пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия сегменты M1–M2, передняя мозговая артерия сегменты A1–A2) в течение 6 часов от возникновения симптомов, рекомендуется выполнение ВСТЭ в дополнение к ВВ ТЛТ (при наличии показаний).
• Если пациенту с ИИ, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия сегменты M1–M2, передняя мозговая артерия сегменты A1–A2), противопоказано проведение ВВ ТЛТ, то в качестве метода лечения рекомендуется ВСТЭ.
• У пациентов с ИИ, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия сегмент M1), возможно выполнение тромбэктомии в период 6–24 часов от начала симптомов ИИ при соответствии критериям, применявшимся в исследованиях DAWN и DEFUSE-3.
• Для улучшения технического результата у пациентов, подвергающихся тромбэктомии в течение первых 6 часов от начала острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, может выполняться ВСТЭ на артериях малого диаметра (2–3 сегменты церебральных артерий), при этом необходимо учитывать функциональную значимость артерии.

В практике сосудистых центров отбором пациентов занимаются неврологи на основании ангиографической картины. В зону интереса входят внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия (сегменты M1, M2), а также случаи окклюзии базиллярной и позвоночной артерий. Рекомендуется выполнение тромбэктомии вплоть до сегмента M3 средней мозговой артерии, что зависит от ангиоархитектоники сосудистого бассейна.

Патогенетические подтипы ишемического инсульта и методы реваскуляризации

Среди основных причин возникновения ишемического инсульта выделяют патогенетические подтипы. Лидирующие позиции занимают атеротромботический тип, обусловленный атеросклерозом внутренней сонной артерии (вызывающим артериоартериальную эмболию) или атеросклерозом энцефалокардиальных сосудов, а также кардиоэмболический инсульт. В структуре кардиоэмболических инсультов ведущую роль играет фибрилляция предсердий, а также инфаркты миокарда, приводящие к формированию пристеночных тромбов и последующей эмболизации сосудов головного мозга.

Сравнительный анализ тромболитической терапии (ТЛТ) и механической тромбоэкстракции (ТЭ) показывает различия в эффективности и показаниях. ТЭ эффективна при тромбах малого и среднего калибра, а также при микроэмболиях в дистальных ветвях. При окклюзии крупных сосудов (внутренняя сонная артерия, основная артерия, первый сегмент средней мозговой артерии — М1) эффективность ТЭ высока, тогда как при окклюзии М2-сегмента результаты могут быть спорными. ТЛТ имеет строгое терапевтическое окно до 4,5 часов от начала симптомов (для алтеплазы), тогда как ТЭ может применяться в более широком окне (до 6–24 часов) при наличии ишемической полутени (пенумбры), подтвержденной перфузионной МРТ или КТ.

Частота успешной реканализации при ТЛТ низкая (около 20–30% при каротидной окклюзии), в то время как при ТЭ она достигает 80–90% при правильном отборе пациентов. ТЭ превосходит ТЛТ по скорости восстановления кровотока и функциональным исходам (шкала mRS 0–2) при крупных окклюзиях. Оценка эффективности реваскуляризации проводится по шкале mTICI: целевым уровнем успеха считается 2b (реперфузия более 50% территории), отличным — 2c и 3 (полная реперфузия).

Противопоказания к ТЛТ включают абсолютные (геморрагический инсульт, тяжелая травма или оперативное вмешательство в течение 10 дней, повреждение головы в течение 3 недель, желудочно-кишечное кровотечение в течение месяца, продолжающееся кровотечение) и относительные (прием антикоагулянтов, беременность, пункция некомпрессируемых сосудов в течение 5 суток, рефрактерная артериальная гипертензия с систолическим АД >180 мм рт. Ст., тяжелые заболевания печени, инфекционный эндокардит, активная пептическая язва). Противопоказания к механической реканализации минимальны и связаны преимущественно с большим объемом необратимого поражения мозга (шкала ASPECTS < 6 баллов для передней циркуляции) или поздним обращением (>24 часов) без признаков жизнеспособной ткани (пенумбры). В клинической практике часто применяется комбинированный подход, позволяющий использовать оба метода в зависимости от клинической ситуации.

Оценка эффективности реваскуляризации при ишемическом инсульте

Эффективность эндоваскулярного лечения оценивается по ангиографическим и клиническим шкалам. Ангиографическая эффективность определяется по модифицированной шкале восстановления кровотока на основании тромболизиса (mTICI). Целевым уровнем успеха считается степень 2b, характеризующаяся частичной реперфузией более чем в 50% территории, пораженной артерией. Достижение степени 2c (реперфузия более чем в 67% территории) и 3 (полная реперфузия с заполнением всех дистальных ветвей) расценивается как отличный результат. Степени 0 и 1 свидетельствуют об отсутствии перфузии или отсутствии реперфузии ткани и интерпретируются как неуспех. При атеросклеротическом генезе окклюзии достижение высоких показателей реперфузии затруднено по сравнению с эмболическим характером инсульта.

Клиническая эффективность оценивается по модифицированной шкале Ренткина (mRS). Хорошим исходом считается балл 0–2, что соответствует функциональной независимости пациента, даже при наличии легких остаточных симптомов. Этот показатель является основной целью терапии. Удовлетворительный исход (балл 3) характеризуется умеренной инвалидизацией с сохранением способности ходить без посторонней помощи. Плохой исход (баллы 4–5) связан с тяжелой инвалидизацией, требующей постоянной помощи, а балл 6 указывает на летальный исход. В течение трех месяцев после вмешательства пациент должен достичь показателя mRS от 0 до 2 баллов.

Эндоваскулярное лечение является «золотым стандартом» для пациентов с ишемическим инсультом, возникшим вследствие окклюзии крупных сосудов. Клинические примеры демонстрируют высокую эффективность методики. В одном из случаев зафиксировано критическое сужение (99%) внутренней сонной артерии атеросклеротического генеза. Первоначально восстанавливался кровоток в магистральном сосуде путем имплантации стента (с использованием ловушки или без нее). В ходе процедуры выявлена артериоартериальная эмболия: компонент бляшки оторвался и вызвал дефект наполнения на уровне сегментов M2, M3 средней мозговой артерии. Тромботические массы были удалены с использованием аспирационного катетера и проводниковых техник. Восстановление кровотока по шкале mTICI достигло 3, что сопровождалось полным регрессом неврологического дефицита.

Другие клинические случаи иллюстрируют окклюзию сегментов M2 средней мозговой артерии эмболического генеза у пациентов с нелеченой фибрилляцией предсердий. После удаления эмболов наблюдалось восстановление объема кровотока в пораженной артерии. Все проанализированные случаи, отобранные в соответствии с утвержденными протоколами, показали положительный эффект в виде полного регресса неврологического дефицита после выполнения эндоваскулярных методик реваскуляризации.

Реконструктивные вмешательства при краниофациальных повреждениях

Краниофациальная травма, включающая повреждения свода черепа и лицевого скелета, составляет 5–8 % от всех черепно-мозговых травм. Данное повреждение часто сопровождается базальной ликвореей, обусловленной нарушением целостности костных структур основания передней черепной ямки и твердой мозговой оболочки. По данным литературы, повреждения твердой мозговой оболочки при краниофациальной травме встречаются в 41–70 % случаев, что приводит к истечению ликвора не только через нос, но и через орбиту или ротовую полость.

Анатомически лицевой скелет разделяется на три зоны. Верхняя зона включает лобную кость с лобной пазухой, верхний край и верхнюю стенку орбит. Средняя зона ограничена сверху линией от лобно-скулового шва через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстной швы до противоположного лобно-скулового шва, а снизу — плоскостью окклюзии зубов верхней челюсти; задние отделы образованы крыловидными пластинками клиновидной кости. Нижняя зона представлена нижней челюстью.

Особенностями сочетанных проникающих краниофациальных повреждений являются тяжелое состояние пациентов при поступлении (уровень сознания 3–10 баллов по шкале комы Глазго), высокий риск повреждения головного мозга, магистральных сосудов и периферического отдела зрительного и обонятельного анализаторов, высокая частота базальной ликвореи, опасность аспирации кровью и ликвором, а также риск интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений. При оценке состояния пациентов с повреждением зрительного анализатора применение шкалы комы Глазго затруднено из-за невозможности выполнения команд и открывания глаз.

Особый интерес представляет фронтобазальный перелом по классификации Эшер типов I и II, характеризующийся отрывом верхней челюсти от основания черепа. Для определения тактики хирургического лечения применяется классификация Эшер (типы I–IV), позволяющая сопоставить данные томографии с анатомическими особенностями повреждения.

Оценка тяжести черепно-лицевых травм и тактика ведения пациентов

Клиническая картина и объем хирургического вмешательства определяются уровнем сознания пациента. При оценке состояния пациентов с уровнем сознания 3–4 балла по шкале комы Глазго (ШКГ) экстренные вмешательства ограничиваются гемостазом, выполнением трахеостомии и стабилизацией витальных функций.

Для пациентов со вторым уровнем тяжести (кома 5–6 баллов по ШКГ), характеризующимся тяжелой открытой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), многоскользчатыми и вдавленными переломами лобной кости, а также множественными повреждениями лицевого скелета, применяется задняя тампонада носовых ходов при выраженных носовых кровотечениях. Отказ от передних марлевых тампонов в пользу баллонных катетеров обусловлен высоким риском рецидива кровотечения при их удалении, а также необходимостью обеспечения асептики. При обнаружении марлевого тампона, пропитанного ликвором, его полное удаление является обязательным, так как наличие ликвореи свидетельствует о переломе основания черепа и создает риск инфицирования мозгового вещества. Оказываемая помощь включает трахеостомию, центральное венозное лечение (ЦВЛ), первичную хирургическую обработку ран (ПХО) и экстренные операции.

Третья группа пациентов с поверхностной комой (7–8 баллов по ШКГ) и тяжелой открытой ЧМТ, переломами средней зоны лицевого скелета, подлежит активному хирургическому лечению. В комплекс помощи входят трахеостомия, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), фронтосаксиллярный остеосинтез и пластика ликворных фистул основания черепа.

Четвертая группа (9–10 баллов по ШКГ) с среднетяжелой открытой ЧМТ и переломами средней зоны лицевого скелета лечится с междисциплинарным участием челюстно-лицевых, ЛОР-хирургов и офтальмохирургов. Выполняются фронтотмаксиллярный остеосинтез, трансантральная пластика дна орбиты и пластика ликворных фистул.

Для объективной оценки уровня сознания у интубированных пациентов или лиц с краниофациальной травмой, афазией, рекомендуется использование шкалы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), разработанной в клинике Mayo и представленной в 2005 году. В отличие от ШКГ, шкала FOUR позволяет оценивать стволовые рефлексы и дыхание, что критически важно при невозможности вербального контакта.

Среди пациентов с черепно-лицевыми травмами часто регистрируются краниобазальные симптомы: гипосмия и аносмия (56,2%), глазодвигательные нарушения (33,8%), нарушение функции V пары черепных нервов (28,5%), нарушение зрения (10,8%). Показаниями к хирургическому вмешательству в остром периоде краниобазальной травмы являются проникающий характер ранения, компрессия мозга внутричерепными гематомами или напряженной пневмоцефалией, вдавленные переломы, неэффективность консервативной терапии в течение 2 недель, а также рецидив ликвореи.

Показания и принципы хирургического лечения при черепно-базальных ранениях

Хирургическое вмешательство показано при проникающем характере ранения, компрессии мозгового вещества внутричерепными гематомами, напряженной пневмоцефалии и вдавленных переломах. Оперативное лечение также выполняется при неэффективности консервативной терапии базальной ликвореи в течение 150 суток. Установление наружного ликворного дренажа на срок до 150 суток без прекращения ликвореи является показанием к переходу от консервативной тактики к хирургическому лечению.

Принципы хирургического лечения включают выполнение операции в специализированном стационаре с целью спасения жизни пациента и сохранения его функций. Вмешательство должно быть бережным, одномоментным и радикальным. Приоритет отдается выполнению операции в оптимальные сроки: предпочтительнее выполнить хирургическое вмешательство позже, чем допустить развитие дополнительных ятрогенных травм на фоне черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы.

Тактика хирургического лечения требует применения различных краниобазальных доступов. Используются комбинированный транскраниальный трансфациальный доступ, однолоскутный или двухлоскутный орбитозигематический доступ, а также расширенный эптиерианальный доступ.

Тактика хирургического лечения при проникающих краниофациальных повреждениях

Хирургическое лечение проникающих краниофациальных травм требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов и офтальмохирургов. Основным принципом является удаление интрацеребральных инородных тел и костных фрагментов только в тех случаях, когда оперативное вмешательство не усугубляет степень повреждения мозгового вещества. Наличие инородных тел и оторванных костных фрагментов, сообщающихся с пазухами, повышает риск развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений вследствие прямого доступа инфекции к мозговому веществу, что обосновывает необходимость их удаления.

В сложных случаях применяется одномоментное выполнение операций. При этом нейрохирург выступает ведущим специалистом, координирующим процесс. Офтальмохирурги выполняют прецизионные манипуляции, после чего осуществляется фиксация костей носа оториноларингологом и совместная работа специалистов. Консервативные методы, такие как установка наружного люмбального дренажа, могут быть неэффективны при сохранении ликвореи, что требует перехода к хирургическому лечению.

Специалист задачами хирургического лечения посттравматической ликвореи являются герметизация полости черепа (в первую очередь твердой мозговой оболочки), восстановление замкнутого контура циркуляции цереброспинальной жидкости, нормализация ликвородинамики в послеоперационном периоде и профилактика гнойно-воспалительных осложнений. В зависимости от локализации повреждений и характера травмы выполняются различные виды вмешательств: плановая первичная хирургическая обработка открытой краниобазальной раны с удалением гематом и мозгового детрита, бифронтальная трепанация черепа с пластикой ликворных фистул основания черепа, реконструктивные операции с пластикой дефектов черепа, фронтонексиллярный остеосинтез, а также частичная резекция клеток решетчатой кости с пластикой медиальной стенки глазницы и трансантральная пластика дна орбиты.

Локализация ликворных фистул варьируется: наиболее часто повреждения регистрируются в области решетчатой кости (51,5%), лобной пазухи (27%), клиновидной пазухи (19,5%) и других структур (2%).

Выбор материалов для герметизации полости черепа при посттравматической ликворее

При хирургическом лечении посттравматической ликвореи приоритетным материалом для герметизации дефектов dura mater является аутотрансплантат. В качестве такового часто применяется надкостничный лоскут, представляющий собой пластичную ткань на сосудистой ножке. Применение данного метода эффективно только при сохранности целостности надкостницы; при ее повреждении осколками костей или механической травмой полная герметизация полости черепа становится невозможной.

В случаях, когда использование надкостничного лоскута невозможно, применяются альтернативные материалы. Широко используется свободная жировая ткань для закрытия дефектов основания черепа. Данный метод предпочтительнее мышечных свободных лоскутов, которые со временем подвергаются атрофии и фиброзу. Забор жировой ткани может осуществляться из различных анатомических зон.

Также в практике применяется широкая фасция бедра. Этот материал особенно актуален при массивных повреждениях, когда собственные структуры черепа (надкостница, твердая мозговая оболочка) разрушены, а использование искусственных материалов ограничено. Забор трансплантата требует высокой квалификации хирурга: необходимо обеспечить возможность стягивания краев дефекта фасции для предотвращения формирования мышечной грыжи бедра в послеоперационном периоде.

Перифациальная соединительная ткань и организация помощи при краниофациальной травме

Перифациальная соединительная ткань (perifascial areolar tissue, PAT) представляет собой слой рыхлой соединительной ткани, расположенный над глубокой фасцией и обладающий богатым микрососудистым сплетением. Данная ткань является эффективной альтернативой лоскутам на сосудистой ножке при реконструкции дефектов dura mater в нейрохирургии и транссфеноидальной хирургии для предотвращения утечки спинномозговой жидкости. PAT отличается высокой пластичностью, легкостью отсепаровки и достаточным кровоснабжением. Забор материала осуществляется с нижнего гипогастрия или переднелатеральной поверхности бедра.

Организация хирургической помощи пациентам с краниофациальной травмой требует госпитализации в многопрофильный стационар, оснащенный круглосуточно функционирующей службой компьютерной томографии и операционной. В штате учреждения должны присутствовать нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмохирурги, оториноларингологи, травматологи и реаниматологи. Нейрохирург выступает ведущим специалистом в команде при проведении оперативных вмешательств.

Тактика лечения определяется уровнем сознания пациента по шкале Глазго (ШКГ) и характером повреждений. При уровне сознания 7–8 баллов, преобладании повреждений верхней и средней зоны лицевого скелета, открытой черепно-мозговой травме, профузной базальной ликворее и ушибе лобных долей показана срочная интракраниальная операция. В ходе вмешательства удаляются внутричерепные гематомы, мозговой детрит и свободные костные фрагменты, после чего выполняется герметизация полости черепа. Фронтомаксиллярный остеосинтез может быть выполнен в рамках того же этапа или не откладываться.

При уровне сознания 9–10 баллов основное место в лечении занимает реконструкция лицевой травмы. Операции на основании черепа по поводу базальной ликвореи, а также реконструктивные вмешательства на верхней зоне лицевого скелета и глазнице могут выполняться в плановом порядке. При проведении реконструктивных операций рекомендуется сохранение всех свободных костных фрагментов, особенно крупных, для обеспечения адекватной анатомической реконструкции и предотвращения эстетических дефектов в отдаленном периоде. В клинической практике наблюдается рост числа пациентов, нуждающихся в данных видах реконструктивной хирургии, превышающий 150 случаев.

Клиническая характеристика и особенности диагностики краниофациальных повреждений

Краниофациальная травма составляет 5–8 % от всех видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и часто сопровождается переломами верхней челюсти по типу Ле-Фор. Краниофациальное повреждение с базальной ликвореей обусловлено нарушением целостности костных структур основания передней черепной ямки и верхней зоны лицевого скелета, а также твёрдой мозговой оболочки, повреждения которой при данной патологии варьируют от 41 % до 70 %.

В исследовании проанализированы данные 22 пациентов с краниофациальной травмой, проходивших стационарное лечение в 2025 году. Средний возраст составил 42 года. Выборка преимущественно мужская: мужчины составили 95,5 % (21 пациент), женщины — 4,5 % (1 пациент). По степени тяжести ЧМТ распределение следующее: лёгкая степень — 18,2 % (4 пациента), средняя — 54,5 % (12 пациентов), тяжёлая — 27,3 % (6 пациентов). По классификации Ле-Фор зафиксированы следующие показатели: степень 1 — 4,5 % (1 пациент), степень 2 — 40,9 % (9 пациентов), степень 3 — 54,5 % (12 пациентов).

Первичная диагностика включала клинический осмотр и компьютерную томографию головного мозга и лицевого скелета. Оценка уровня сознания проводилась по шкале FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), что позволяет оценивать пациентов с афазией и находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Локализация ликворных фистул распределилась следующим образом: основная пазуха — 51,5 %, лобная пазуха — 27 %, решётчатый лабиринт — 19,5 %, височная кость — 2 %.

Хирургическое лечение потребовалось 63,6 % пациентов (14 из 22). Основным методом первичной фиксации переломов Ле-Фор стало шинирование по Тигерштедту (64,3 % случаев от прооперированных, 9 пациентов). Открытый остеосинтез выполнен 2 пациентам (14,3 %), трепанация черепа — 3 пациентам (21,4 %). Средний койко-день составил 16 дней. Летальность составила 9,1 % (2 пациента), оба случая зарегистрированы в группе с тяжёлым течением травмы. Основным механизмом травмы в 60 % случаев являлось падение с высоты 3 м и более, на долю дорожно-транспортных происшествий и других механизмов приходилось менее 10 %.

Характеристика клинических групп и воспалительный ответ при сочетанной травме лица и черепа

В исследовании проанализированы данные 22 пациентов с сочетанной травмой, включающей переломы верхней челюсти (по классификации Ле-Фор) и черепно-мозговую травму (ЧМТ). Пациенты разделены на три клинические группы в зависимости от тяжести течения. В группу 1 (лёгкое течение) вошли 5 пациентов с переломами Ле-Фор I степени и лёгкой ЧМТ. Средняя продолжительность госпитализации составила 7,6 ± 3,0 суток, летальность отсутствовала. Группа 2 (среднетяжёлое течение) включала 9 пациентов с переломами Ле-Фор II степени и ЧМТ средней тяжести; средняя длительность госпитализации — 14,8 ± 9,3 суток, летальность — 0%. Группа 3 (тяжёлое течение) сформирована из 8 пациентов с переломами Ле-Фор III степени и тяжёлой ЧМТ. Средняя продолжительность госпитализации в этой группе достигла 24,6 ± 11,4 суток, летальность составила 25% (2 случая). Общая летальность по когорте составила 9,1% (2 случая). Длительность госпитализации статистически значимо нарастала пропорционально тяжести травмы (p<0,01).

Оценка системного воспалительного ответа проводилась по уровню С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитозу. В группе тяжёлого течения показатели воспаления были максимальными и достоверно превышали аналогичные значения в группах лёгкого и среднетяжёлого течения. При поступлении уровень СРБ составлял 82,6 ± 118,4 мг/л (p<0,001), после оперативного вмешательства — 136,8 ± 104,7 мг/л (p<0,001), на 3-и сутки — 191,5 ± 72,9 мг/л (p<0,001). Уровень лейкоцитоза при поступлении достигал 26,2 ± 11,5 ×10⁹/л (p<0,05).

Корреляционный анализ по Пирсону выявил умеренную положительную связь (r=0,56, p<0,01) между уровнем СРБ на 3-и сутки (пик воспалительной реакции) и продолжительностью госпитализации, что указывает на влияние выраженности системного воспалительного ответа на сроки реабилитации. Максимальный уровень СРБ статистически значимо ассоциировался с неблагоприятным исходом. Различия по возрасту, тяжести травм и уровню лейкоцитоза клинического значения не имели.

Летальность: сравнение исходов

Максимальный уровень С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с неблагоприятным исходом был статистически значимо выше. Различия по возрасту, тяжести травм и лейкоцитозу клинического значения не имели. У выживших пациентов (n=20) максимальный уровень СРБ составил 147,3 ± 110,2 мг/л, тогда как при летальном исходе (n=2) — 302,0 ± 59,8 мг/л (p < 0,05). Максимальный уровень СРБ превышал 300 мг/л.

В клинической практике наблюдаются различные варианты сочетанной черепно-лицевой травмы. Зафиксированы случаи внутримозговой гематомы в сочетании с переломом основания черепа (Le Fort I) и переломом свода основания переднечерепной ямки. Отмечены редкие клинические ситуации, характеризующиеся обширным субарахноидальным кровоизлиянием, внутримозговой гематомой, переломом основания черепа по типу Le Fort III и двусторонним переломом нижней челюсти. В таких случаях требуется совместное участие челюстно-лицевых хирургов для проведения остеосинтеза.

При острой субдуральной гематоме в сочетании с переломом основания черепа по типу Le Fort III стандартным методом лечения является декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематомы и установкой дренажа. После стабилизации состояния пациенты направляются на реконструктивные операции. Челюстно-лицевые хирурги проводят остеосинтез после установки шин Гешта.

Концепция хирургического лечения пациентов с черепно-лицевой травмой

Основными принципами хирургического лечения черепно-лицевых повреждений являются удаление интрацеребральных инородных тел (при условии, что вмешательство не усугубляет повреждение головного мозга), проведение тщательного гемостаза, восстановление замкнутого контура циркуляции ликвора и герметизация полости черепа. Пациенты с данной патологией подлежат экстренной госпитализации в многопрофильные стационары, оснащенные отделениями нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, офтальмохирургии и оториноларингологии, что обусловлено необходимостью комплексного ведения.

Анализ клинических данных подтверждает наличие синдрома взаимного отягощения: сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с переломом верхней челюсти по классификации Ле-Фор III достоверно повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений (что подтверждается высокими показателями С-реактивного белка) и удлиняет сроки стационарного лечения. Черепно-лицевые повреждения часто сопровождаются профузной ликвореей, что дополнительно усиливает риск формирования гнойно-септических осложнений. В связи с этим приоритетным направлением является ранняя профилактика данных состояний, в том числе путем экстренной герметизации ликворных фистул.

При наличии открытой ЧМТ, раневой или профузной базальной ликвореи, сопровождающихся ушибом лобных долей, показана срочная интракраниальная операция, включающая удаление внутримозговых гематом, мозгового детрита и свободных костных фрагментов с последующей герметизацией полости черепа. При преобладании повреждений верхней и средней зоны лицевого скелета на фоне уровня сознания 7–8 баллов по шкале Глазго (ШКГ) возможно выполнение фронтомаксиллярного остеосинтеза без отсрочки интракраниального вмешательства по герметизации полости черепа. При уровне сознания 9–10 баллов по ШКГ основное место в лечении занимает коррекция лицевой травмы; реконструктивные операции по поводу базальной ликвореи, а также вмешательства на верхней зоне лицевого скелета и глазнице могут выполняться в плановом порядке.

Хирурги, выполняющие удаление инородных тел краниобазальной локализации, должны учитывать высокий риск профузного кровотечения как в момент операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Пациенты с проникающими краниобазальными ранениями должны лечиться в многопрофильных больницах с привлечением специалистов различных профилей.

Организация медицинской реабилитации на первом этапе оказания помощи

Организация медицинской реабилитации пациентов в сосудистом центре регламентируется нормативно-правовыми актами. Основным документом, определяющим порядок оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, является Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 928н (с изменениями от 21.02.2020 г.).

При оказании первого этапа медицинской реабилитации основополагающим документом выступает Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». Дополнительно применяются Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» (2024 г.), Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а также положения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регламентирующие финансирование.

Профессиональная компетенция специалистов в области медицинской реабилитации определяется Приказом № 572н. Организационная модель, включая штатное расписание и обеспечение оборудованием, формируется в соответствии с Приказом № 788н.

Согласно указанному Порядку, этапы ранней медицинской реабилитации включают:

• Оценку реабилитационного статуса;
• Установление реабилитационного диагноза;
• Оценку реабилитационного потенциала;
• Формирование целей и задач реабилитационных мероприятий;
• Оценку факторов риска;
• Оценку эффективности проведенной индивидуальной программы медицинской реабилитации.

Особое внимание уделяется маршрутизации пациентов после оказания медицинской помощи. Вопросы штатных нормативов, оснащения и кадровой обеспеченности регулируются соответствующими нормативными документами.

Обеспеченность кадрами и оснащение медицинскими организациями ранней медицинской реабилитации

Штатная нормативность медицинских организаций, оказывающих помощь по профилю ранней медицинской реабилитации, формируется в соответствии с Порядком № 788. Укомплектованность штатных единиц физическими лицами варьируется в зависимости от профиля отделения и специализации персонала. В частности, должности заведующих, врачей по лечебной физкультуре, специалистов по физической реабилитации (кинезитерапевтов), инструкторов-методистов по лечебной физкультуре и медицинских сестер по массажу в анализируемых отделениях обеспечены на 100%. В то же время наблюдается дефицит кадров по ряду смежных специальностей: врачи по медицинской реабилитации, врачи-физиотерапевты, врачи-рефлексотерапевты, врачи-психотерапевты и медицинские сестры по физиотерапии не заняты в соответствующих подразделениях. Укомплектованность должностей врачами физической и реабилитационной медицины и медицинскими психологами также не достигает плановых показателей.

Оснащение реабилитационным оборудованием осуществляется в рамках региональных и федеральных программ. По программе борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями для первичных сосудистых центров приобретено более 100 единиц оборудования. В ходе реализации мероприятий по формированию системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов закуплено более 50 единиц техники. В рамках строительства лечебно-реабилитационного центра на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» приобретено 198 единиц медицинского оборудования для реабилитации. Распоряжением Кабинета Министров Республики Татарстан от 25.03.2021 № 507-р закуплено 11 единиц оборудования для высокотехнологичной медицинской помощи в области нейрореабилитации. В рамках программы «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» приобретено более 300 единиц оборудования для взрослых и детей.

В клиническую практику внедрены инновационные технологии, включая роботизированные системы для восстановления функции ходьбы и конечностей, а также технологии с биологической обратной связью. Данные технологии применяются на базе сосудистых и травма-центров. Использование стабилометрии, стабилотерапии и велогимнастеров с биологической обратной связью позволяет эффективнее восстанавливать нарушенные функции. Размещение оборудования осуществляется с учетом эргономики и функционального назначения помещений: в палатах интенсивной терапии применяется активная и пассивная мобилизация для профилактики тромбозов и контрактур, в залах лечебной физкультуры проводится активизация пациентов. Часть технологий интегрирована в палаты для ранней вертикализации и повышения мобильности пациентов. Реабилитационная помощь на первом этапе оказывается в сети медицинских организаций, включающей городские клинические больницы, центральные районные больницы, межрегиональные диагностические центры и университетские клиники.

Организация и критерии качества ранней медицинской реабилитации на первом этапе

Ранняя медицинская реабилитация (МР) на первом этапе осуществляется в условиях отделения ранней медицинской реабилитации (ОРМП) или многопрофильного отделения ранней медицинской реабилитации (МДРК) при взаимодействии с лечащим врачом и врачом анестезиологом-реаниматологом. Начало реабилитационных мероприятий должно осуществляться не позднее 48 часов от поступления пациента в отделение реанимации. Общая длительность реабилитации на данном этапе составляет не менее 5 суток, включая период после перевода на профильную койку. Обязательная продолжительность ежедневных реабилитационных мероприятий — не менее 1 часа.

Качество оказания помощи на первом этапе МР регламентируется критериями, включающими выполнение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы или патологии опорно-двигательного аппарата (в том числе с использованием аппаратов и тренажеров), а также проведение эрготерапии и медико-логопедического исследования при дисфагии, афазии и дизартрии. Эти мероприятия являются строго регламентированными стандартами качества.

Организация ОРМП требует наличия не менее 12 коек в отделении, оказывающем помощь по профилю «анестезиология и реанимация». Пациент должен находиться на реанимационной койке не менее 1 суток. Финансирование первого этапа МР осуществляется по коэффициенту сложности лечения пациента (КСЛП) 0,18. Данный коэффициент применяется при проведении реабилитационных мероприятий в условиях реанимации и переносится в профильное отделение (нейрохирургическое, травматолого-ортопедическое, неврологическое, кардиологическое и др.) при переводе пациента, если случай завершается в профильном отделении.

МДРК осуществляет оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики, устанавливает реабилитационный диагноз по Международной классификации функционирования (МКФ), оценивает реабилитационный потенциал и факторы риска. На основании этого формируется и реализуется индивидуальный план медицинской реабилитации, по итогам которого составляется реабилитационный эпикриз. Документальное сопровождение включает протокол осмотра МДРК (на 2-е сутки госпитализации, далее — 1 раз в 5–7 дней), индивидуальный план реабилитации и отчет о его выполнении.

Основные направления деятельности МДРК включают профилактику и восстановление. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдрома), нарушения гравитационного градиента, снижения толерантности к физическим нагрузкам, полинейропатии критических состояний, дисфагии и когнитивного снижения. Восстановительные мероприятия включают мобилизацию пациентов (аппаратную, активную и пассивную), избирательные респираторные тренировки, миостимуляцию, нутритивную поддержку, оптимизацию аналгоседации, нормализацию сна, поддержание когнитивного статуса и обучение навыкам самообслуживания. Особое внимание уделяется профилактике инфекционно-трофических осложнений, вегетативно-метаболических и нейромышечных нарушений.

Штатное расписание МДРК включает заведующего врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ), врачей ФРМ (или врачей по медицинской реабилитации, лечебной физкультуре, физиотерапии, рефлексотерапии), специалистов по физической реабилитации, медицинских логопедов, медицинских психологов, специалистов по эргореабилитации и медицинских сестер. В структуре отделения ранней медицинской реабилитации ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 имени специалист» г. Казани за 2025 год пролечено 257 пациентов. Применение ранней МР способствует сокращению времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), уменьшению проявлений ПИТ-синдрома и снижению степени ограничения жизнедеятельности пациентов.

Ведение пациентов в постинсультный период и нейропротекция

В постинсультный период выявление факторов риска направлено на улучшение физического и когнитивного функционирования, а также качества жизни пациентов. На данном этапе ключевое значение имеет нейропротекция. Применение медикаментозной терапии регламентируется методическими и клиническими рекомендациями.

Согласно Методическим рекомендациям по реабилитации в отделении реанимации и интенсивной терапии (2024 г.), взрослым пациентам отделений острой реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) с признаками постинсультного терапевтического синдрома (ПИТС) рекомендуется медикаментозная модуляция с применением комбинации инозина, никотинамида, рибофлавина и янтарной кислоты для повышения эффективности мобилизации (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3).

При ишемическом и геморрагическом инсультах для повышения эффективности реабилитационного лечения регламентировано применение эталзилата гидрохлорида натрия сукцината. Многоцентровые исследования, проведенные на базе семнадцати клинических центров, оценили эффективность мексидола на этапе реабилитации. В дизайне двойного слепого контролируемого исследования препарат показал результативность по первичному критерию: повышение на 21% доли пациентов с улучшением показателей по шкале МРС. По вторичным критериям отмечено снижение доли инвалидизированных пациентов на 28%. Анализ безопасности подтвердил хорошую переносимость терапии.

Эффективной схемой является последовательная терапия мексидолом: начальное введение инъекционной формы в дозе 10 мл в течение 14 дней с последующим переходом на таблетированную форму в оптимальной дозировке. Курсовое применение два раза в год демонстрирует высокую результативность и способствует улучшению качества жизни пациентов.

Ранняя медицинская реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии

В остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) комплексная реабилитация включает не только медикаментозную коррекцию, но и немедикаментозные методы. На раннем этапе применяются мобилизация пациента, респираторные тренировки, миостимуляция. Оценка нутритивного и когнитивного статуса, а также восстановление периода сна и бодрствования являются ключевыми факторами для улучшения качества жизни.

В арсенале технологий медицинской реабилитации на раннем этапе в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) входят кинезитерапия, механотерапия, нейропсихологический и логопедический скрининг, пневмокомпрессия, интермиттирующая пневмокомпрессия, пассивная вертикализация, использование имитатора опорной нагрузки и активная вертикализация. Ведение пациента осуществляется в соответствии с технологической картой, разработанной А. Огоровичем и специалист, которая позволяет вносить коррекцию в применяемые технологии в зависимости от состояния пациента.

Согласно клиническим рекомендациям, медицинскую реабилитацию рекомендуется начинать пациентам с ИИ не позднее 48 часов от момента поступления в стационар при отсутствии противопоказаний к используемым методам. Это направлено на предупреждение осложнений и увеличение функциональной активности. Вертикализация рекомендуется начинать не ранее 24 часов от начала инсульта, а при отсутствии противопоказаний — со 2-х суток пребывания в ОРИТ. Это позволяет рано выявлять симптомы, ограничивающие или останавливающие дальнейшую мобилизацию, существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к переводу в профильное отделение.

При проведении вертикализации необходимо строго контролировать стоп-сигналы. Физические тренировки включают смену положения туловища каждые 2 часа по потребности, приподнимая головной конец кровати не ниже чем на 30°. Для профилактики повреждений суставов при переводе в профильное отделение (нейрохирургии, неврологии) рекомендуется привлечение членов семьи. Активно используется функциональная электростимуляция мышц (ЭНМС) для восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода. Уровень убедительности рекомендации по применению ЭНМС — В (уровень достоверности доказательств — 2). Метаанализы свидетельствуют о пользе ЭНМС для улучшения скорости ходьбы на расстоянии более 10 м, функциональной способности к нагрузке и увеличения времени мобильности пациента.

При переводе в профильные отделения применяются роботизированные технологии реабилитации и технологии с биологической обратной связью (БОС). Для профилактики спастичности и восстановления функций рекомендуется применение бобат-терапии (нейроразвивающей терапии). Уровень убедительности рекомендации по применению бобат-терапии — С (уровень достоверности доказательств — 2). Также показана тренировка ходьбы с разгрузкой массы тела с использованием роботизированных и механических устройств у пациентов с парезом нижних конечностей, нарушением баланса и опорной функции.

Для отработки баланса и равновесия используются зеркальная терапия и виртуальная реальность. Коррекция когнитивных нарушений осуществляется с помощью специализированных технологий. Активизация пациентов обеспечивается с помощью технических средств реабилитации. Комплексный подход мультисциплинарной реабилитационной команды позволяет профилактировать осложнения и оценивать качество медицинской помощи.

Структура и критерии оценки качества реабилитационной помощи

Документация, регламентирующая реабилитационное лечение, включает экспертный и диагностический блоки, а также дневники наблюдения. В соответствии с приказом № 788, на первом этапе оказания помощи проводится оценка по разделам медицинской документации. В условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) критериями качества являются наличие протоколов осмотра многопрофильной динамической реабилитационной комиссией (МДРК), заполненного раздела «Реабилитационная программа» и данных о достижении целей лечения. Для пациентов с инсультом, находящихся в первичном сосудистом отделении, отдельно оценивается осуществление позиционирования.

Отдельный блок экспертизы качества охватывает транспортировку пациентов с тяжелой степенью зависимости (ШРМ 5–6 баллов) и проведение врачебных консилиумов с применением телемедицинских технологий (ТМК). Для обеспечения преемственности между этапами реабилитации на втором и третьем этапах обязательной является оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При необходимости применяются балльная система Бартела (БПС), скрининг нарушений глотания и питания, а также оценка с участием эрготерапевта. Данные показатели позволяют оценить обеспеченность пациента техническими средствами реабилитации, определить дальнейшую маршрутизацию и хронометраж проведения реабилитационных технологий.

На современном этапе для оценки состояния пациентов используются профильные шкалы, в том числе шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), модифицированная шкала Ривина, индекс Бартела (BARS), индекс функциональной независимости (ФИМ), индекс ходьбы Хаузовского (HFI), а также шкалы тревоги и депрессии.

Организационные основы оказания медицинской помощи на этапе реабилитации

Минимальные требования к организации первого этапа медицинской помощи по реабилитации включают обеспечение кадровым составом и помещениями, а также соблюдение временных параметров. Реабилитация должна начинаться не позднее 48 часов от начала заболевания или травмы. Общая продолжительность сеанса составляет не менее полутора часов. Важными аспектами являются соотношение количества специалистов к одному пациенту, использование экспертной оценки и достижение клинического результата по профильным шкалам, что позволяет обеспечить полный объем качественной медицинской помощи.

В рамках направления «медицинская реабилитация» на базе Казанской государственной медицинской академии (КГМА) реализуются образовательные программы по следующим специальностям: физическая реабилитационная медицина (цикл с июня 2026 года, подготовлено более 400 специалистов Российской Федерации), физический терапевт, эргореабилитация, медицинский логопед, медицинский психолог (с октября 2027 года), лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия, рефлексотерапия (с января 2027 года).

Хирургическое лечение повреждений периферических нервов при осколочных ранениях

Актуальность проблемы обусловлена тем, что 15% осколочных ранений конечностей сопровождается повреждением периферических нервов. В ходе исследования, охватившего период хирургического лечения ранений периферических нервов продолжительностью 2,5 года, было выполнено 645 оперативных вмешательств. Все пациенты составили мужскую группу со средним возрастом 33,97 лет (минимальный возраст — 19 лет, максимальный — 53 года). 93% повреждений нервов были получены в результате множественных осколочных ранений конечностей. Средний срок от момента получения ранения до проведения оперативного вмешательства составил 95 дней.

Локализация повреждений распределилась следующим образом: верхняя конечность — 54,54%, нижняя конечность — 36,36%, плечевое сплетение — 9,1%. Наиболее уязвимыми нервами при осколочных ранениях оказались локтевой (25,97%) и седалищный (23,77%) нервы. Такая локализация повреждений, вероятно, обусловлена анатомическими особенностями защиты областей верхней конечности и ягодиц боевым снаряжением.

Для инструментальной диагностики применялись ультразвуковое исследование (УЗИ) периферического нерва и электронейромиография (ЭНМГ) с использованием стимуляционной и игольчатой методик (исследование проводилось не ранее чем через 14 дней после ранения). Наиболее частыми находками при УЗИ явились:

Полный разрыв нервного ствола выявлялся реже, что связано с тем, что такие пациенты обычно оперируются на более ранних сроках и не доходят до этапа специализированного лечения в данном объеме.

Инструментальные методы диагностики и хирургическое лечение повреждений периферических нервов

При инструментальном исследовании периферических нервов ультразвуковое исследование (УЗИ) и электронейромиография (ЭНМГ) являются ключевыми методами. ЭНМГ включает стимуляционную и игольчатую части; игольчатая ЭНМГ проводится не ранее чем через 14 дней с момента ранения. Наиболее частыми находками при УЗИ являются: внутрислоевые или краевые невромы с нарушением фасцикулярной структуры нерва без его анатомического разрыва (63,38%); полный анатомический разрыв нервного ствола (12,67%); компрессия нерва с отеком нервного ствола (23,95%).

При открытых повреждениях нервного ствола первичная реконструкция нервных стволов во время первичной хирургической обработки (ПХО) боевой раны противопоказана. Концы поврежденного нерва при возможности сводятся лигатурой для профилактики диастаза и погружаются или укладываются в «свежие» ткани. Полноценная реконструкция выполняется в отсроченном порядке после заживления раны или снятия аппарата внешней фиксации.

При закрытых повреждениях нервного ствола тактика зависит от степени повреждения. При нейропраксии (сохранение анатомической целостности нерва) применяется консервативное лечение. При аксонотмезисе или нейротмезисе консервативная терапия проводится в течение 3–4 месяцев с обязательным интраоперационным электрофизиологическим мониторингом. При отсутствии положительной динамики или отсутствии ответов на ЭНМГ показана хирургическая коррекция.

Невролиз является наиболее распространенной операцией (46% случаев). Обязательным условием выполнения невролиза является сохранение проведения по нерву, что контролируется с помощью интраоперационного нейромониторинга (100% случаев). Невролиз может быть внутренним или наружным в зависимости от клинико-операционной ситуации.

Реконструкция нерва (межфасцикулярный шов) выполняется в 30,21% случаев. Показаниями служат полный анатомический перерыв нерва или наличие внутрислойной невромы с полным нарушением проведения по данным интраоперационной электростимуляции. В качестве донорского материала чаще используется икроножный нерв.

Невротизация применяется все чаще (до 15% случаев, ранее 3,5%). Показаниями к невротизации являются: повреждение плечевого сплетения (3–5% случаев), проксимальное повреждение крупного периферического нерва, невозможность прямой реконструкции и необходимость коррекции неврологического дефицита. Невротизация также показана при повреждениях срединного, локтевого и седалищного нервов для восстановления чувствительности кисти и стопы. Суть метода заключается в создании анастомоза между работающим нервом-донором и поврежденным нервом-реципиентом. Эффективность невротизации зависит от близости корковых представлений донора и реципиента: например, невротизация лицевого нерва языкоглоточным нервом дает результативность 92%, тогда как при удаленном расположении корковых зон результативность снижается до 20%.

Клинический пример невротизации: пациент 40 лет с забрюшинным повреждением бедренного нерва после осколочного ранения поясничной области. В связи с невозможностью прямой реконструкции в забрюшинном пространстве выполнена невротизация бедренного нерва ветвью запирательного нерва.

Сухожильная транспозиция выполняется в 15,5% случаев. Показаниями являются значительные сроки после травмы (от 6 до 12 месяцев), обширные дефекты тканей, отсутствие ответов мышц на ЭНМГ и невозможность применения невротизации (например, при массивных дефектах мягких тканей и нервов). При повреждениях лучевого нерва на уровне плеча применяется комбинация невротизации заднего межкостного нерва ветвями срединного нерва и сухожильной транспозиции (например, круглого пронатора для коррекции положения кисти). При повреждениях малоберцового нерва выполняется транспозиция длинной малоберцовой мышцы на разгибатели пальцев и передней большеберцовой мышцы для коррекции подъема стопы (до 90°).

Эндоскопическая хирургия периферических нервов применяется только для щадящего невролиза. Выполнено 15 операций на проксимальной части седалищного нерва и плечевом сплетении. Метод позволяет проводить симультанные артроскопические вмешательства. Операция выполняется в водной среде с использованием вапоризации (аналог монополярной коагуляции для водной среды) и 30-градусной оптики. Пример: пациент 28 лет с осколочным ранением ягодичной области и контузией седалищного нерва. Эндоскопический доступ позволил выделить осколок и выполнить невролиз без значительного кровотечения за счет давления жидкости.

Хирургическое лечение болевых синдромов при осколочных повреждениях периферических нервов

Патофизиологической основой фантомной боли и формирования комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) часто является так называемый «черный ход» (Black Hole) — зона денервации, генерирующая болевой синдром. В мировой практике для решения данной проблемы применяются два основных хирургических метода: таргетная мышечная реиннервация (ТМР) и регенеративный периферический нервный интерфейс (РПНИ).

Таргетная мышечная реиннервация заключается в переносе моторных веток периферических нервов на мышечные ткани для обеспечения обратной афферентной связи. Например, при культе средней трети голени через разрез в подколенной ямке выделяются большеберцовый и малоберцовый нервы. От большеберцового нерва отбираются моторные ветки к камбаловидной мышце, которые затем соединяются с остатками нерва. Целью процедуры является передача чувствительных импульсов в кору головного мозга для активизации соответствующих зон и купирования болевого синдрома.

Регенеративный периферический нервный интерфейс предполагает окутывание культи нерва мышечной тканью с формированием нервно-мышечных синапсов. Данный метод применяется при неэффективности резекции культей нервов (РЧД).

Клинический случай демонстрирует эффективность ТМР у пациента 20 лет с полным повреждением ахиллова сухожилия и малоберцового нерва вследствие осколочного ранения 6 месяцев назад. Пациент страдал тяжелым нейропатическим болевым синдромом на фоне КРБС, принимал прегабалин (1200 мг/сут) и трамадол с минимальным эффектом. Предшествующая РЧД нерва не дала результата. Выполнена ТМР: выделен малоберцовый нерв на всем протяжении, найдена моторная ветка камбаловидной мышцы, выполнен межнервный анастомоз.

Особенности контингента пациентов с военной травмой включают обширные осколочные ранения, нарушение кровоснабжения тканей, отеки, фиброзирование фасциальных структур, контрактуры после длительной иммобилизации и многоуровневое поражение нервных стволов. Сложность лечения усугубляется наличием отрезков нерва между осколками (например, 10 см неповрежденного участка локтевого нерва между двумя осколками при двухуровневом повреждении), что затрудняет восстановление проводимости.

В раннем послеоперационном периоде отмечались осложнения: напряженные гематомы (5 случаев) и нагноения (20 случаев), потребовавшие повторных хирургических вмешательств. Летальных исходов не зарегистрировано.

Заключение:

1. Наиболее уязвимыми для осколочных повреждений являются длинные нервы конечностей (седалищный нерв на ноге, локтевой нерв на руке), так как они не прикрыты средствами индивидуальной защиты.
2. УЗИ является достаточным методом инструментальной диагностики повреждения периферического нерва и формирования невромы.
3. Патоморфологическим субстратом осколочного ранения чаще всего является формирование невромы. Наличие внутрислойной невромы с нарушением проведения импульсов является показанием к реконструкции нерва; в остальных случаях ограничиваются невролизом.
4. При застарелых повреждениях периферического нерва или протяженном повреждении целесообразно выполнение транспозиции сухожилий.
5. Вторым этапом после реконструкций и коррекции неврологического дефицита показано выполнение невротизации.
6. При неэффективности РЧД культей нервов применяются таргетная мышечная реиннервация или регенеративный периферический нервный интерфейс.

Актуальность хирургии периферических нервов обусловлена необходимостью улучшения качества жизни пациентов с ампутированными конечностями и хроническим болевым синдромом, которые сохраняют ясное сознание и функциональную активность, но требуют специализированной помощи для адаптации к новым условиям.

Отдаленные результаты и тактика хирургического лечения при боевых травмах нервов

Проблема оценки отдаленных результатов лечения пациентов с боевыми травмами периферической нервной системы обусловлена сложностью длительного наблюдения, так как пациенты рассредоточены на значительной территории. Данные об отдаленных исходах отсутствуют как в гражданском, так и в военном сегментах здравоохранения. Обзорная информация, опубликованная в 2025 году в журнале «Нейрохирургия» Академии имени Кирова (автор исследователь), также не содержит данных об отдаленных результатах, ограничиваясь описанием тактических подходов к определению сроков и показаний к операции.

Тактика ведения пациентов при боевых травмах нервов совпадает с подходами, применяемыми в военной медицине. Первичный шов нерва при таких повреждениях считается противопоказанным. Это обусловлено тем, что боевая травма принципиально отличается от резаной раны. При боевом ранении формируется обширная зона молекулярного сотрясения, которая продолжает формироваться в течение 1–2 месяцев. В условиях отсутствия демаркационной линии и наличия обширных дегенеративных изменений анастомоз, выполненный в ранние сроки, имеет высокий риск несостоятельности. Кроме того, для таких повреждений характерно нарушение кровоснабжения, включая сосуды, питающие нерв.

Основной патоморфологической находкой при боевых травмах является формирование невром. Это связано с непрямым повреждением нерва ранящим снарядом: снаряд может проходить вблизи нерва, не вызывая его полного разрыва, но нанося значительное повреждение, что приводит к образованию невром.

Организация помощи пострадавшим с политравмой в условиях мегаполиса

Политравма занимает первое место среди причин смертности у лиц в возрасте до 44 лет. Уровень развития мегаполиса, включая сферу здравоохранения и службы экстренного реагирования, напрямую коррелирует с показателями смертности от политравмы. За 4 года в городской клинической больнице им. Специалист госпитализировано 954 пациента с политравмой.

Политравма определяется как травма высокой энергии травмирующего агента, затрагивающая три и более анатомических области, при этом минимум одно повреждение несет непосредственную угрозу жизни (индекс тяжести травмы IAS ≥4). Состояние больного сопровождается централизацией кровообращения и гипоперфузией жизненно важных органов (шоком). К основным причинам политравмы относятся дорожно-транспортные происшествия (ДТП), кататравма, производственный травматизм, техногенные катастрофы, бытовые конфликты, поездная травма, террористические акты и несчастные случаи.

Структура ранней летальности характеризуется тримодальностью. 50% смертей наступает в момент травмы, 30% — в первые сутки, 20% — на 10–21 сутки. В первые 12–24 часа основной причиной смерти является кровопотеря и продолжающееся кровотечение. В период 24–72 часов ведущую роль играет тяжелая черепно-мозговая травма. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от ДТП погибает 1,19 млн человек. ДТП является ведущей причиной смерти в возрасте 5–29 лет, а тяжелая травма занимает 6-е место среди причин смертности в мире. Политравма составляет 25–27% всех поступлений с большой травмой в травмоцентры 1-го уровня.

Качество помощи обеспечивается преемственностью между догоспитальным и стационарным этапами на основе универсального языка классификации травм. Используются анатомические шкалы (AIS, ISS, NISS), комбинированные шкалы (TRISS, ASCOT) и функциональные шкалы, отражающие динамику состояния (RTS, Triage Score). Требования к оценке: простота, быстрота, понятность и объективность.

Маршрутизация и оценка тяжести состояния проводятся по системе ABC (на основе шкалы RTS): • Группа A (RTS 3–9): нестабильный пациент, несмотря на реанимацию, или с САД < 90 мм рт. Ст. После первичных мероприятий (с использованием вазопрессоров и более 1 л кристаллоидов), SpO2 < 90% несмотря на ИВЛ или кислородную маску. • Группа B (RTS 10–11): стабильный пациент после догоспитальной реанимации или с САД > 90 мм рт. Ст. И SpO2 > 90%. Включает изолированную травму головы (ШКГ < 9 баллов), подозрение на травму спинного мозга, множественные переломы грудной клетки или флотирующую грудную клетку, тяжелую травму таза, проникающие ранения грудной или брюшной полостей, ампутацию или размозжение конечности. • Группа C (RTS 12): стабильный пациент с высокоэнергетической травмой, не требующий первичной реанимации (САД > 90 мм рт. Ст., SpO2 > 90%). Включает непроникающие ранения, противоправные действия, возраст старше 60 лет, беременность, заболевания системы свертывания крови. Индекс тяжести травмы (ISS) варьирует от 0 до 40.

Противопоказанием к транспортировке является агональное состояние (RTS 0–3 балла), требующее оказания экстренной помощи на месте. «Золотой час» подразумевает скорую медицинскую помощь с эвакуацией в травмоцентр, «платиновые минуты» — первую помощь на месте. Основные причины смерти: остановка сердечной деятельности, асфиксия, кровотечение. Также выделяются смертельные триады: асфиксия, дислокация, кровотечение, гипотермия, коагулопатия, ацидоз.

При поступлении в стационар бригада СМП направляется диспетчером в противошоковую палату. Минимальный состав бригады составляет 13 специалистов: ответственный врач-координатор (травматолог, хирург или реаниматолог), диспетчер-администратор, 2 младших персонала, палатная медсестра, медсестра-анестезистка, рентген-лаборант, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, хирург, нейрохирург, врач УЗИ, врач-рентгенолог, трансфузиолог. В палате также присутствуют анестезиолог-ассистент и регистратор.

Принципы ATLS в стационаре предполагают: в первые 0 минут — раздевание, оформление, осмотр; в первые 5 минут — венозный доступ, забор анализов, рентгенологическое и УЗИ-исследование; в первые 15 минут — при подтверждении кровотечения введение транексамовой кислоты 1 г в/в. Параллельно обеспечивается проходимость дыхательных путей (A), дыхание и оксигенация (B), остановка наружного кровотечения, оценка гемодинамики (C), неврологический статус и мягкие ткани (D, E).

Организация помощи при политравме и массовых поражениях

В первые 15 минут после поступления пациента проводится комплексная оценка состояния, включающая неврологический осмотр. При подтверждении кровотечения в этот же период внутривенно вводится 1 г транексамовой кислоты. Взаимодействие специалистов (реаниматолога, травматолога, хирурга, нейрохирурга) осуществляется параллельно, а не последовательно: от обеспечения проходимости дыхательных путей и остановки наружного кровотечения до оценки неврологического статуса. За первые 15 минут выполняются все необходимые мероприятия для принятия дальнейшего тактического решения.

Организация приемного отделения играет критическую роль. Нахождение кабинета компьютерной томографии (КТ) в непосредственной близости от противошоковой палаты снижает летальность на 10–20%. Расположение экстренной операционной рядом с противошоковой палатой дополнительно снижает смертность на 7–10%. Экстренная лаборатория также должна находиться в пределах приемного отделения для минимизации времени диагностики. Раннее начало компенсации гиповолемии, коррекции метаболических нарушений и нарушений свертываемости крови является единственным путем предотвращения развития осложнений.

Первая ключевая точка принятия решения формируется на 15–20-й минуте. Она включает остановку наружного кровотечения, декомпрессию плевральных полостей, остановку внутреннего кровотечения и декомпрессию внутричерепных гематом. Выбор дальнейшей тактики зависит от гемодинамической стабильности пациента. При стабильном состоянии проводится пан-КТ с контрастированием артериальной и венозной фаз. При нестабильности отправка пациента на КТ без предварительной стабилизации является фатальной ошибкой, так как КТ в данном случае превращается в «тоннель смерти». В случае нестабильности решение об объеме вмешательств принимается совместно хирургом-травматологом и нейрохирургом; пациент сразу направляется в операционную для устранения экстренной ситуации, а последующее обследование выполняется в КТ-аппарате.

При работе с критическим пациентом на месте проводится реанимационная помощь. Травматолог выполняет декомпрессию плевральных полостей, стабилизацию таза и диафизов бедренных костей. Хирург осуществляет реанимационную торакотомию, лапаротомию и остановку кровотечения путем пережатия аорты; альтернативным методом является РЕБОА (реанимационная эндоваскулярная окклюзия аорты), выполняемая любым обученным специалистом. Анестезиолог применяет подход DCR (Damage Control Resuscitation — реанимация с контролем повреждений), включающий гемостатическую реанимацию, управляемую гипотонию и гемодилюцию, а также активацию протокола массивной гемотрансфузии. Протокол DCS/O (Damage Control Surgery/Operations) является современным стандартом, снижающим смертность, обусловную объемными вмешательствами при острой травме. Постоянная готовность персонала и отработка алгоритмов необходимы для предотвращения превращения приема пациентов из очага чрезвычайной ситуации в новый очаг ЧС.

Организация медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших в условиях чрезвычайных ситуаций

При возникновении чрезвычайных ситуаций, сопровождающихся массовым поступлением пострадавших, требуется оперативный переход лечебно-профилактического учреждения в режим работы в условиях Чспециалист задачами являются минимизация времени оказания экстренной помощи, направленная на купирование жизнеугрожающих состояний, и недопущение образования скопления пострадавших в приемном отделении.

Организация приема и сортировки

Прием пострадавших осуществляется бригадами в составе двух фельдшеров и врача хирургической специальности, либо двух врачей, один из которых является хирургом, и фельдшера. Сортировка больных проводится на уровне приемного отделения без углубленного обследования с использованием чек-листов осмотра и сортировочных карт. Лечебно-диагностические мероприятия выполняются на месте для предотвращения задержек.

Распределение коечного фонда и подготовка ресурсов

Для обеспечения приема пациентов осуществляется перераспределение коечного фонда: 10% от общего коечного фонда отделений разворачиваются из резерва. Койки отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) освобождаются за счет перевода пациентов в палаты интенсивной терапии (ПИТ) профильных отделений, а также за счет выписки больных и перевода пациентов в узкоспециализированные отделения (офтальмологические, отоларингологические, челюстно-лицевые). Лекарственные средства и оборудование (каталки) распределяются согласно утвержденным схемам с закреплением среднего и младшего медицинского персонала за приемными отделениями.

Логистика и безопасность периметра

Скорость эвакуации пострадавших внутри корпуса зависит от количества лифтов и скорости их передвижения. Для оптимизации транспортного потока на въезде в стационар организуется схема «один въезд — два выезда» во взаимодействии с дорожно-патрульной службой (ДПС) и центром экстренной медицинской помощи (ЦЭМП).

На территорию учреждения не допускаются родственники, представители средств массовой информации, блогеры и иные лица, не участвующие в оказании помощи, для предотвращения создания помех и нарушения врачебной тайны. Контроль периметра включает защиту от несанкционированных съемок с беспилотных летательных аппаратов. Для идентификации пострадавших и взаимодействия с властями и экстренными службами создается колл-центр совместно с департаментом экстренной медицинской помощи (ДЭМП) и ЦЭМП. Формируется группа статистиков из персонала стационара, ДЭМП и ЦЭМП для подготовки ежекратных отчетов.

Организация работы при массовом поступлении пострадавших и снижение летальности при политравме

При организации работы в условиях массового поступления пострадающих возникают специфические проблемы, включая транспортные заторы на въезде, необходимость сохранения врачебной тайны, контроль контактов с родственниками и представителями силовых структур, а также необходимость ежекратных отчетов для дежурных экстренных медицинских служб (ДЭМ), прессы и центров экстренной медицинской помощи (ЦЭМП).

Для решения этих задач рекомендуется взаимодействие с дорожно-патрульной службой (ДПС) и ЦЭМП для отсечения транспортного потока, организация одного въезда и двух выездов. Применяется упрощенная электронная регистрация с использованием идентификационных браслетов и чек-листов осмотра. На территорию стационара не допускаются представители СМИ, блогеры и родственники; информация по телефону не разглашается никому. Осуществляется охрана периметра и контроль воздушного пространства для предотвращения несанкционированных съемок с беспилотных летательных аппаратов. Создается колл-центр совместно с диспетчерскими службами экстренной медицинской помощи (ДТиСЭН) и ЦЭМП для передачи информации и идентификации пострадавших. Формируется группа статистиков из сил и средств стационара, ЦЭМП и ДЭМ.

Снижение летальности при политравме рассматривается не как отдельная технология, а как результат организации процесса слаженной мультидисциплинарной работы с первых минут. Специалист ресурсом является время: близость к антитравматическому центру (АТ), операционной и лаборатории снижает летальность на 10–20%. Главным принципом современного протокола является параллельная, а не последовательная работа специалистов на каждой ключевой точке принятия решений. Готовность стационара к массовым поступлениям и чрезвычайным ситуациям должна быть постоянной. Дальнейшее снижение летальности от политравмы в мегаполисе является задачей системного уровня, требующей стандартизации маршрутизации, обучения бригад и контроля исполнения протоколов.

Организация помощи при массовых поступлениях и сочетанных травмах

Организация работы стационара при массовых поступлениях пациентов требует комплексного подхода и разработки системы целой командой специалистов. Внедрение данной системы позволяет устранить хаотичность действий, исключить конфликтные ситуации и обеспечить рутинное, отлаженное взаимодействие служб.

Специалист элементом является расположение всех необходимых ресурсов на первом этаже. При поступлении пациента скорой помощью он сразу транспортируется в противошоковую палату. Близкое расположение диагностических отделений (компьютерной томографии, ультразвукового исследования) позволяет оперативно выявить повреждения, такие как жидкость в брюшной полости. Хирургическое вмешательство (дренирование брюшной полости, спленэктомия) проводится в соседних операционных, что минимизирует время до начала лечения. Реаниматолог осуществляет стабилизацию состояния пациента.

Особую сложность представляют сочетанные черепно-мозговые повреждения и переломы таза. Возникает проблема приоритетности вмешательств: удаление внутричерепной гематомы или фиксация таза и стабилизация гемодинамики. Организационная модель, при которой все службы интегрированы на одном уровне, позволяет оперативно решать эти вопросы.

Зарубежные исследования, сравнивающие стационары с подобной системой расположения служб и стандартные стационары, показывают снижение показателей летальности или осложнений на 10–20%. Введение противошоковой палаты в данном учреждении позволило наладить штатную работу службы в последние полтора года без сбоев.

Следующим этапом конференции является по терапии рассеянного склероза, который представляет заведующая неврологическим отделением Белюхина Елена Владимировна.

Эпидемиология, патогенез и диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе патогенеза которого лежит комплекс аутоиммунновоспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы. Заболевание характеризуется инвалидизацией пациентов и значительным снижением качества жизни. РС занимает лидирующие позиции по заболеваемости среди неврологических патологий. В России число больных превышает 150 000 человек, в мире — около 3 млн. Заболеваемость выше среди лиц молодого возраста, преимущественно среди женщин. Частота заболеваемости снижается при движении с севера на юг.

Патогенез РС включает два основных процесса: очаговое воспаление с образованием воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге, а также нейродегенерацию, проявляющуюся гибелью нервных клеток, повреждением аксонов и нейронов, что ведет к остановке передачи нервного импульса. Клиническая картина РС характеризуется разнообразием симптомов («болезнь тысячи масок»), зависящих от локализации и степени поражения нервных волокон. Наиболее часто встречаются зрительные нарушения (ретробулярный неврит, нистагм, диплопия), чувствительные расстройства, двигательные нарушения (слабость, спастичность, парезы, параличи), а также дисфункция тазовых органов и когнитивные нарушения.

Для оценки неврологического статуса и динамики лечения применяются шкала повреждений функциональных систем (FSS) и расширенная шкала статуса инвалидизации по J. Kurtzke (EDSS/РШСИ). Выделяют ремиттирующее течение (более 85% случаев), которое через 10–15 лет, как правило, переходит во вторично-прогрессирующее. Первично-прогрессирующая форма встречается реже, злокачественная форма (болезнь Марбурга) — менее чем в 1% случаев.

В клинических рекомендациях 2025 года для подтверждения диагноза РС у пациентов старше 18 лет рекомендуется использование критериев Макдональда в редакции 2017 года (уровень убедительности А, уровень достоверности доказательств 2). Данная редакция обладает более высокой чувствительностью на ранних стадиях заболевания по сравнению с редакцией 2010 года и критериями MAGNIMS 2016, хотя и характеризуется меньшей специфичностью. При атипичном дебюте заболевания рекомендуется применение критериев Макдональда 2010 года.

МРТ головного мозга с контрастированием показана при клинических признаках обострения РС, перед началом или заменой терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), в послеродовом периоде при отсутствии данных предыдущих исследований, при сомнении в диагнозе, а также на фоне терапии (через 6 и 12 месяцев после начала, далее каждые 12 месяцев). При терапии натализумабом более 2 лет у пациентов с высоким риском развития прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) (индекс антител к JC-вирусу ≥1,5 или предшествующая терапия иммунодепрессантами) МРТ выполняется каждые 3–6 месяцев по сокращенному протоколу (уровень убедительности С, уровень достоверности доказательств 5).

Цели и критерии оценки эффективности терапии рассеянного склероза

Целью терапии рассеянного склероза (РС) является достижение критериев NEDA-3 (No Evidence of Disease Activity), включающих отсутствие обострений, отсутствие прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale) и отсутствие признаков активности заболевания по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отсутствие признаков активности определяется как отсутствие новых или увеличенных очагов на Т2-взвешенных изображениях, а также очагов, накапливающих контраст на Т1-взвешенных изображениях.

Выбор терапии зависит от комплекса факторов пациента (беременность, коморбидность, прогноз, индивидуальные риски, предпочтения) и факторов препарата (безопасность, мониторинг, путь введения, цена, эффективность, частота введения, преемственность терапии). На сегодняшний день в арсенале специалистов присутствует более 20 препаратов, входящих в 14 перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ВЗ).

Раннее начало терапии имеет решающее значение для достижения оптимального результата. Своевременное назначение лечения после постановки диагноза позволяет предотвратить накопление инвалидизации, в то время как позднее назначение терапии или терапевтическое акно (отсутствие лечения) ассоциируется с худшими исходами естественного течения болезни.

В клинических рекомендациях описаны критерии отмены препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Пациентам с РС, достигшим уровня расширенной шкалы инвалидизации (EDSS) ≥ 7,0 баллов, при отсутствии обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ в течение периода не менее 2 лет не рекомендуется продолжать терапию ПИТРС. Это обусловлено недоказанностью эффективности терапии в данной когорте и существенным повышением рисков побочных эффектов. Решение о прекращении терапии должно приниматься совместно с пациентом. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Отмена терапии при высокой степени инвалидизации

Пациентам с рассеянным склерозом, достигшим уровня шкалы инвалидизации (РШСИ) ≥ 7,0 баллов, не рекомендуется продолжать терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС). Данная когорта включает пациентов с выраженной инвалидизацией, нуждающихся в постоянной посторонней помощи. Решение о прекращении лечения принимается на основании недоказанности эффективности терапии в данной группе и существенного повышения рисков побочных эффектов. Отмена терапии должна осуществляться совместно с пациентом. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Место интерферонов-бета1б в лечении ремиттирующего рассеянного склероза

Всем пациентам старше 18 лет с ремиттирующим рассеянным склерозом, не соответствующим критериям агрессивного течения заболевания, при уровне РШСИ ≤ 6,5 баллов рекомендуется максимально раннее назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ППТРС). Целью терапии является предотвращение обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного и спинного мозга, снижение риска подтвержденного прогрессирования инвалидизации и развития вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС).

В качестве ППТРС может применяться интерферон бета-1b в дозе 250 мкг подкожно через день. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1). Раннее назначение терапии способствует снижению риска прогрессирования инвалидизации и развития ВПРС.

Место интерферонов-бета1б в современных клинических рекомендациях

Согласно Клиническим рекомендациям по рассеянному склерозу 2025 года, препараты группы интерферонов-бета сохраняют лидирующие позиции на рынке и обладают обширной доказательной базой. Интерферон бета-1b применяется более 20 лет, что подтверждает его стабильный профиль безопасности и эффективности.

Терапия интерферонами-бета показана пациентам с ремиттирующим течением рассеянного склероза (РС), а также при вторично-прогрессирующей форме заболевания. В рамках плана управления рисками при применении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), осуществляется мониторинг не только прогрессирования неврологического дефицита, но и общего состояния пациента. Контроль включает периодическое выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, а также лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, оценка функции щитовидной железы по уровню тиреотропного гормона).

Учитывая, что РС чаще диагностируется у лиц женского пола молодого репродуктивного возраста, особое внимание уделяется вопросам планирования беременности. Беременность при рецидивирующем РС не оказывает негативного влияния на долгосрочный прогноз заболевания, однако требует тщательной оценки соотношения риска и пользы терапии.

Вопросы планирования беременности и применения терапии у пациентов с рассеянным склерозом

Проблема репродуктивного планирования у пациенток с рассеянным склерозом (РС) является актуальной клинической задачей. Пациентки часто испытывают опасения относительно негативного влияния заболевания на вынашивание и воспитание детей, а также рисков передачи патологии потомству. При обследовании 5949 пациенток с РС, диагностированным в репродуктивном возрасте, установлено, что 79% не забеременели после постановки диагноза. У 34,5% отказ от деторождения был обусловлен страхами, связанными с течением болезни, обременением партнера и генетическими рисками. В то же время доказано, что беременность при рецидивирующем РС (87–97% всех случаев) не оказывает негативного влияния на долгосрочный прогноз заболевания.

С 2022 года в инструкцию по применению препарата Инфибета® (интерферон бета-1b) внесены изменения, разрешающие продолжение терапии во время беременности и в период грудного вскармливания. При клинической необходимости лечащий врач принимает решение о продолжении лечения на основе соотношения риск/польза. Учитывая физико-химические свойства интерферона бета-1b, выделение препарата с грудным молоком оценивается как незначительное, что не предполагает вредного воздействия на ребенка.

Препарат также разрешен к применению у детей старше 12 лет. Ограниченные данные о применении интерферона бета-1b в педиатрической практике (возраст 12–16 лет) свидетельствуют о благоприятном профиле безопасности, сопоставимом с таковым у взрослых. В клинической практике встречаются случаи РС раннего начала. В частности, в Пензе зарегистрированы случаи заболевания у детей в возрасте до 18 лет, включая пациентов раннего возраста (от 8 лет).

Применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, у особых групп пациентов

В терапии рассеянного склероза (РС) у детей и подростков применяется активное лечение препаратами, изменяющими течение заболевания (ПИТРС). Натализумаб, относящийся ко второй линии терапии, используется при агрессивных формах течения болезни с многоочаговым активным поражением. В линейке высокоэффективных ПИТРС препарат занимает одно из ведущих позиций.

В 2026 году в Российской Федерации зарегистрирован первый российский натализумаб. Регистрация препарата проводилась на основании промежуточных результатов многоцентрового двойного слепого рандомизированного сравнительного исследования эффективности, безопасности и иммуногенности с референтным препаратом. В клинических исследованиях участвовала Пензенская областная больница. Препарат продемонстрировал высокую эффективность и применяется в клинической практике.

При длительном применении натализумаба существует риск развития прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). Для минимизации данного риска производитель предоставляет план управления рисками, включающий регулярный мониторинг уровня антител к вирусу Джонаса (JCV). Диагностика антител к JCV проводится в центральной лаборатории по программе, доступной для врачей-неврологов во всех регионах РФ. Решение о продолжении терапии принимается на основании полученных результатов анализа.

Лечение РС у особых групп пациентов требует индивидуального подхода и тщательной оценки соотношения риск/польза. Интерфероны бета-1b обладают благоприятным профилем безопасности и эффективности при длительном применении и могут использоваться у особых групп пациентов, включая детей старше 12 лет, что подтверждается ограниченными опубликованными данными. Отсутствие достаточных данных о безопасности и эффективности современных схем терапии у пожилых пациентов указывает на необходимость проведения дальнейших клинических исследований в данной категории.

Лечение рассеянного склероза у особых групп пациентов

Пациенты с рассеянным склерозом составляют значительную часть клинической практики. Подбор терапии осуществляется индивидуально с учетом особенностей течения заболевания у каждого пациента. Особое внимание уделяется периодам планирования беременности, которые не являются противопоказанием для ведения пациентов с данным диагнозом.

В клинической практике отдается предпочтение препаратам, обладающим доказанным профилем безопасности и эффективности при длительном применении. Интерфероны бета-1b демонстрируют благоприятные показатели безопасности и эффективности, что позволяет применять их у особых групп пациентов. Лечение обеспечивает достижение хороших клинических результатов.

Коморбидные заболевания, измененный профиль иммунной системы, а также отсутствие достаточных данных о безопасности и эффективности современных схем терапии, изменяющих течение заболевания, у пожилых пациентов указывают на необходимость проведения дальнейших клинических исследований в данной категории. Индивидуальный подход и тщательная оценка соотношения риск/польза являются обязательными условиями ведения таких пациентов.

В России зарегистрировано 150 000 пациентов, прошедших обследование.

Эпидемиология рассеянного склероза и репродуктивное поведение пациенток

Реальная распространенность рассеянного склероза (РС) может превышать официальные статистические данные в связи с наличием нелеченых пациентов, не прошедших диагностику. По данным мониторинга, ежемесячная выявляемость новых случаев в условиях стационара и амбулаторного приема составляет от 5 до 10 пациентов. Клиническая картина варьируется от дебютных форм до случаев со стажем заболевания свыше 15 лет.

Среди пациенток репродуктивного возраста отмечается высокая доля нерожденных детей (79%) после постановки диагноза. Причины данного явления включают как объективные ограничения, связанные с течением заболевания, так и субъективные факторы: страх пациенток перед возможным ухудшением состояния, инвалидизацией и социальной изоляцией, а также активное отговаривание от беременности со стороны гинекологов. В ряде случаев рекомендуется прерывание беременности, однако риски обострения РС после аборта значительно превышают риски в период естественных родов.

Проводятся образовательные мероприятия для врачей акушеров-гинекологов, направленные на информирование о преимуществах ведения беременности при РС по сравнению с прерыванием. Пациенткам, обратившимся на ранних сроках или в период планирования беременности, проводится психологическая поддержка и разъяснение возможностей современной терапии.

Анализ долгосрочных результатов показывает, что пациенты, получающие терапию препаратами Питерс с 2005 года, имеют более низкий уровень инвалидизации по сравнению с группами, у которых лечение не было доступно в ранние периоды заболевания.

Нормативно-правовое регулирование и профилактика синдрома после интенсивной терапии

Оказание медицинской реабилитации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) регламентируется Приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 № 7188н, Приказом от 15.11.2012 № 928н, а также клиническими рекомендациями и методическими указаниями. Нахождение пациента в реанимации сопровождается вынужденным длительным постельным режимом, применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и седацией, что приводит к нарушениям физического и психокогнитивного здоровья.

При пребывании в ОРИТ более 72 часов развивается синдром после интенсивной терапии (ПИТ-синдром) — совокупность соматических, неврологических и социально-психологических последствий, ограничивающих повседневную жизнь. Специалист фактором риска является иммобилизация, приводящая к иммобилизационному синдрому и феномену «наученного неиспользования». Дополнительными факторами выступают неадекватное позиционирование, длительная интубация, наличие мочевого катетера, нутритивный дефицит, технический шум, постоянный свет и когнитивно-афферентный диссонанс.

ПИТ-синдром характеризуется симптомокомплексами инфекционно-трофических осложнений (инфекции дыхательных путей, уроинфекции, венозные тромбоэмболические осложнения), вегетативно-метаболических нарушений (хронический болевой синдром, нарушение циркадных ритмов, снижение толерантности к нагрузкам, нарушение гравитационного градиента), нейромышечных патологий (полинейропатия, дисфагия бездействия, респираторная нейропатия) и эмоционально-когнитивных нарушений (снижение когнитивных функций, эмоциональные и психические расстройства).

Целью реабилитации в ОРИТ (РеабИТ) является профилактика ПИТ-синдрома, поддержание и раннее восстановление когнитивного и эмоционального статуса, а также профилактика инфекционных и тромботических осложнений. Задачи включают создание условий для восстановления самостоятельного дыхания, раннюю мобилизацию, диагностику и коррекцию дисфагии, нутритивную поддержку, формирование циркадных ритмов, мультисенсорную перцептивную стимуляцию, коррекцию аффективных состояний и раннюю бытовую адаптацию.

Профилактика и раннее лечение ПИТС в ОАРИТ

Реабилитационные мероприятия в условиях отделений анестезиологии и реанимации (ОАРИТ) включают нутритивную поддержку, мультисенсорную перцептивную стимуляцию, поддержание когнитивного функционирования и раннюю бытовую адаптацию. Согласно методическим рекомендациям, пациентам, находящимся в реанимации более 48 часов, рекомендуется проводить скрининг на синдром последствий интенсивной терапии (ПИТС) каждые 24 часа.

Наиболее частым и тяжелым проявлением ПИТС является подимионейропатия критических состояний (ПМКС). Данное состояние характеризуется генерализованной диффузной симметричной мышечной слабостью (вялыми парезами), что является причиной трудностей при отлучении пациента от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Дополнительным проявлением выступает нервно-мышечная дыхательная недостаточность (респираторная нейропатия). Длительное нахождение пациента в критическом состоянии и использование зондового питания приводят к дисфагии и атрофии глотательной функции.

Пациентам, находящимся в указанном состоянии более 48 часов, после экстубации рекомендуется проводить скрининг глотания, включая трехглотковую пробу, для оценки риска аспирации. В состав мультидисциплинарной бригады ОАРИТ входит специалист по логопедии, который осуществляет логопедический массаж, пассивно-активную артикуляционную гимнастику и тренировку глотания для стимуляции слизистой оболочки ротовой полости. При длительном зондовом питании, сопровождающемся отсутствием физиологического трехфазного глотания, специалист проводит целенаправленную тренировку глотательной функции. Также осуществляется профилактика эмоционально-когнитивных нарушений и делирия.

Базовые реабилитационные процедуры

Поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) сопровождается изъятием слуховых аппаратов и очков, что приводит к искусственному снижению притока сенсорной импульсации от органов чувств. В условиях изоляции от привычных голосов близких, запахов и прикосновений пациент подвергается воздействию тревожных звуков мониторов, стонов и неадекватной речи соседних пациентов, а также грубых высказываний медицинского персонала. Комплекс данных факторов способствует развитию делирия.

Для профилактики делирия и синдрома постинтенсивной терапии (PICS) у пациентов, находящихся в сознании, рекомендуется поддерживать минимальную бытовую активность. В рамках базовых реабилитационных процедур необходимо приобщать пациента к умыванию, причёсыванию и обработке полости рта. Поддержание ориентации во времени, пространстве и личности обеспечивается за счет регулярного общения с пациентом.

Базовые реабилитационные процедуры (часть 2)

Комплекс реабилитационных мероприятий должен включать позиционирование, мобилизацию, вертикализацию и кинезотерапию. Продолжительность процедур составляет не менее одного часа.

Позиционирование Позиционирование является первым этапом ранней реабилитации. Процедура проводится с целью обеспечения комфортного положения пациента, предотвращения неудобного свисания паретичных конечностей и профилактики осложнений, таких как вывих плеча. Для достижения симметричного положения и фиксации паретичных конечностей рекомендуется использовать специализированные подушки. Особое внимание уделяется положению стоп: недопустимо свободное свисание стоп. При невозможности упора стоп в пол применяются специальные подставки, что обеспечивает проприоцептивную стимуляцию и способствует формированию постуральной устойчивости.

Мобилизация и противопоказания Начало мобилизации ограничено наличием противопоказаний. Абсолютными противопоказаниями к началу мобилизации являются:

• Острое неотложное состояние;
• Острый инфаркт миокарда;
• Субарахноидальное кровоизлияние при некраниальной аневризме;
• Шок;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Активное кровотечение;
• Наличие наружной кардиостимуляции.

Относительные противопоказания требуют индивидуальной оценки рисков перед началом процедур. Позиционирование, в отличие от активной мобилизации, может применяться при отсутствии абсолютных противопоказаний и является базовым методом профилактики осложнений лечебной иммобилизации.

Мобилизация и вертикализация пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

Взрослым пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) рекомендуется начинать активно-пассивную мобилизацию, включая вертикализацию и вертикализирующее позиционирование, не ранее чем через 24 часа и не позднее 72 часов от начала неотложного состояния (послеоперационного периода) или непосредственно после установления факта отсутствия противопоказаний. Целью данных мероприятий является профилактика осложнений иммобилизации. Продолжительность кинезиотерапевтических процедур не должна быть менее 30 минут в день, так как более короткие сеансы признаются недостаточно эффективными.

Для мобилизации применяются кинезиотерапевтические методики: активно-пассивные движения во всех суставах с растяжением, активно-пассивная велоэргометрия, переходы в сидячее положение с поддержкой, баланс в положении сидя и стоя, переходы в кресло и шаги на месте. Пациентам, доступным контакту, рекомендуется включать упражнения с индивидуально подобранным нарастающим уровнем градуированных отягощений (подъем конечностей, подъем с утяжелителями, преодоление сопротивления эластичных жгутов) для профилактики потери мышечной массы и снижения толерантности к нагрузкам.

Клинические модели мобилизации зависят от продолжительности пребывания в блоке палат интенсивной терапии (БИТ) и неврологического статуса:

Вертикализация показана пациентам всех возрастных групп с низким уровнем самостоятельной мобильности для профилактики ортостатической недостаточности. Процедуры проводятся ежедневно, начиная со вторых суток нахождения в реанимации, 3 раза в день по 30 минут (минимальная продолжительность — 15 минут в зависимости от переносимости). Вертикализация осуществляется поэтапно: от высокого изголовья (30–60°) до положения сидя с опущенными ногами и стояния у постели. Это необходимо для восстановления гравитационного градиента — способности поддержания витальных функций стабильными в любом положении тела относительно гравитационного поля.

Простого приподнимания головного конца кровати недостаточно; рекомендуется использование стульев-вертикализаторов. Это обеспечивает проприоцептивную стимуляцию стоп и активацию антигравитационных мышц (ягодичных, четырехглавых, камбаловидных). Камбаловидные мышцы, выполняющие важную венозную функцию (профилактику тромбоэмболических осложнений), часто называют «периферическим сердцем». При проведении пассивной вертикализации целесообразно совмещать процедуру с элементами кинезиотерапии для стимуляции сознания, акта глотания, функций желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также восстановления тонических рефлексов удержания головы и туловища на градиентах гравитации 20°, 40° и 60°.

Мобилизация и кинезиотерапия в нейрореабилитации

В процессе реабилитации применяются методы кинезиотерапии, включающие активную и пассивную мобилизацию. Активная кинезиотерапия подразумевает самостоятельное выполнение упражнений пациентом, тогда как пассивная осуществляется с использованием аппаратуры, вспомогательных приспособлений или специалистов по физической терапии. Основой данных методов является воздействие на костно-мышечную систему.

Особое место в нейрореабилитации занимают концепция проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF) и метод Бобат (Bobath-Konzept). Концепция PNF направлена на инициацию и закрепление рефлексов поворачивания, тонических рефлексов удержания головы, туловища и конечностей в условиях статического и динамического равновесия. В отличие от изолированных движений в отдельных суставах, метод Бобат ориентирован на формирование целостных двигательных паттернов, имеющих функциональную значимость (например, взятие предметов, уход за собой, ходьба). Это способствует более эффективному запоминанию двигательных схем мозгом и формированию биологической обратной связи.

Метод Бобат базируется на принципах нейропластичности — способности здоровых структур мозга компенсировать функции поврежденных зон. Терапия включает три базовых приема:

1. Ингибиция (торможение) — блокирование патологических поз, движений и рефлексов.
2. Фасилитация (облегчение) — направление тела пациента через «ключевые точки» (голова, плечи, таз) для выполнения физиологических движений.
3. Стимуляция (активизация) — тактильное, зрительное или слуховое воздействие на мышцы для регуляции их тонуса.

Метод был разработан Карлом и Берт Бобат в 1940 году. Изначально открытие основывалось на наблюдении за изменением мышечного тонуса и патологических рефлексов при мягком воздействии на туловище пациента. В дальнейшем метод был научно обоснован как средство обучения пациента заново переворачиваться, присаживаться, вставать и ходить за счет активации двигательных функций и подавления патологического тонуса.

Качество медицинской помощи в профильных отделениях определяется не только спасением жизни пациента, но и восстановлением качества его последующей жизни.

Ранняя вертикализация и реабилитация в нейрореанимации

Начало реабилитационных мероприятий рекомендуется со вторых суток после травмы или сосудистой патологии. При проведении вертикализации у пациентов с активным процессом в головном мозге применяется приподнятие головного конца кровати на 30° в сочетании с пассивно-активной гимнастикой. Для обеспечения безопасности процедуры существуют специфические протоколы, стоп-сигналы и противопоказания. Подход к реабилитации индивидуализирован и зависит от состояния пациента.

В комплексной реабилитации пациентов нейрореанимации участвует врач-логопед, который проводит занятия по восстановлению глотания, артикуляционной и мимической мускулатуры. Вертикализация также может проводиться непосредственно медицинским персоналом в условиях нейрореанимации.

Сравнительный анализ хирургической активности при воспалительных заболеваниях позвоночника

Частота спондилодисцита составляет 1,0–2,5 случаев на 100 000 населения, что соответствует 4–8 % в общей структуре остеомиелита. До 14,6 % случаев спондилодисцита осложняются сепсисом, 12,8 % случаев приводят к летальным исходам. В последние годы заболеваемость спондилодисцитом значительно увеличилась и неуклонно растет вследствие старения населения с сопутствующими заболеваниями, увеличения числа пациентов с ослабленным иммунитетом, роста внутривенного употребления наркотиков, а также улучшения диагностических возможностей благодаря широкому внедрению магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 145 пациентов с верифицированным диагнозом спондилодисцит, проходивших стационарное лечение в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Специалист» в 2013–2023 гг. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от срока установления диагноза: группа 1 — диагноз установлен в течение первых 6 месяцев (n=36, 24,8 %), группа 2 — от 6 до 12 месяцев (n=65, 44,8 %), группа 3 — более 12 месяцев (n=44, 30,3 %).

В группе 1, где диагноз был установлен в течение первых 6 месяцев от начала заболевания, отмечалось наиболее благоприятное течение. Всем пациентам проводилось консервативное лечение, включавшее антибактериальную и симптоматическую терапию, иммобилизацию корсетом, что привело к полному регрессу клинической симптоматики и достоверному снижению уровня провоспалительных маркеров (СРБ и лейкоцитоз). Средняя продолжительность госпитализации составила 14±4 дней. Осложнений не зарегистрировано, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Распределение общего количества пациентов и числа оперированных по годам (2013–2023) представлено в материалах исследования.

Результаты исследования

Выделено три группы пациентов в зависимости от сроков установления диагноза. Первая группа включала 36 пациентов (24,8%), у которых диагноз был установлен в течение первых 6 месяцев от начала заболевания. Данная группа характеризовалась наиболее благоприятным течением. Всем пациентам проводилось консервативное лечение, включающее антибактериальную и симптоматическую терапию, иммобилизацию корсетом. Это привело к полному регрессу клинической симптоматики и достоверному снижению уровня провоспалительных маркеров (С-реактивный белок и лейкоцитоз). Средняя продолжительность госпитализации составила 14±4 дней. Осложнений не наблюдалось, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Вторая группа характеризовалась установлением диагноза в срок от 6 до 12 месяцев. Отмечалась высокая хирургическая активность (60%). Основными показаниями к оперативному вмешательству были отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии и появление либо усугубление имеющегося неврологического дефицита. В послеоперационном периоде в 17% случаев развились осложнения: сепсис, полиорганная недостаточность, нагноение операционной раны. Средняя продолжительность лечения составила 28 дней. Летальность находилась в пределах 4–5%.

Третья группа включала пациентов, у которых диагноз был установлен позднее 12 месяцев от начала заболевания. Хирургическая активность достигла 86%, при этом 71% прооперированных потребовали лечения в условиях реанимационного отделения. В послеоперационном периоде в 34% случаев развились осложнения, такие как сепсис, полиорганная недостаточность, нагноение операционных ран. Средняя продолжительность лечения составила

Прогностическое значение сроков диагностики спондилодисцита для выбора лечебной тактики

Сроки установления диагноза спондилодисцита выступают значимым прогностическим фактором, определяющим выбор стратегии лечения, частоту развития осложнений и общий исход заболевания.

При диагностике заболевания в течение первых 6 месяцев от начала клинических проявлений консервативная терапия, включающая антибактериальное лечение и иммобилизацию позвоночника с использованием корсета, обеспечивает достаточную эффективность, что позволяет избежать активного хирургического вмешательства.

Задержка в диагностике более 6 месяцев повышает вероятность необходимости проведения хирургического лечения. При сроке диагностики более 12 месяцев вероятность хирургического вмешательства становится доминирующей, и в таких случаях целесообразно выполнение операции сразу после подтверждения диагноза.

В случае установления диагноза в период от 6 до 12 месяцев антибактериальная терапия может рассматриваться как метод первой линии; однако высока вероятность ее неэффективности, что в дальнейшем потребует перехода к хирургическому лечению.

Этиология и клинические особенности спондилита

Подавляющее большинство случаев спондилита (около 80%) обусловлено золотистым стафилококком, который является основным возбудителем данного заболевания в мировой практике. Клиническая практика показывает высокую эффективность специализированного хирургического лечения в условиях профильных отделений, куда переводятся пациенты из инфекционных стационаров.

В группу высокого риска входят пациенты с ВИЧ-инфекцией на различных стадиях лечения, а также лица с низким социально-экономическим статусом. Характерным примером тяжелого течения заболевания является клинический случай пациента с множественными ампутациями конечностей (пальцев ног, стопы, части пальцев рук). У данного пациента выявлены паравертебральные натечники с гнойным содержимым, требующие объемного хирургического вмешательства. В ходе операции по дренированию гнойного очага в зоне спондилита было эвакуировано несколько литров гнойного экссудата.

Возрастание частоты выявляемости подобных случаев связано с активизацией диагностических мероприятий и улучшением методов выявления заболевания, что создает впечатление увеличения распространенности патологии.