Стул красного цвета или кровь в кале после приема драгонфрута (питайи): история болезни и клинические рекомендации

Введение

Гематохезия (кровь в кале) является наиболее распространенным проявлением кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и частым диагнозом, приводящим к госпитализации или амбулаторному посещению гастроэнтерологических и колоректальных служб.

К распространенным причинам ректального кровотечения относятся дивертикулярное кровотечение, геморрой, злокачественные опухоли толстой кишки, полипы толстой и прямой кишки, колит, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины и сосудистые мальформации [1, 2].

Менее распространенные причины включают геморрагический энтерит, бактериальную или амебную дизентерию, васкулиты, такие как пурпура Хеноха-Шонлейна, кишечный амилоидоз, а также дисбактериозы крови, такие как гемофилия или лейкемия [3].

Известные имитаторы гематохезии с красным цветом стула включают прием свеклы, красного пищевого красителя, вишневого сиропа и лекарств, таких как цефдинир или рифампицин [3, 4].

Около половины пациентов с ректальным кровотечением, поступающих в отделение неотложной помощи, госпитализируются, а 80% кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливаются спонтанно. Общая смертность составляет от 2% до 4%, а средняя продолжительность пребывания в стационаре - от 5,4 до 7,2 дней [1, 2, 5].

Красный драконий фрукт (Selenicereus costaricensis, ранее Hyloreus costaricensis), также известный как костариканский фрукт питайя, относится к семейству вьющихся Cactaceae и чаще всего имеет овальную форму (Рисунок 1). Выращивается несколько сортов фрукта - мякоть плода может быть красного или белого цвета, а кожица - красной или желтой. Семена фрукта похожи на семена киви и находятся в мякоти фрукта [6].

Рис.1

Драконий фрукт культивируется и потребляется во всем мире благодаря своему сладкому вкусу и растущему интересу к фармако-терапевтическим преимуществам как «чудо-фрукта» [6, 7]. Предполагаемая полезность фрукта включает нутрицевтики (витамины B1, B2, B3 и C), антиоксиданты (галловая кислота, ванилиновая кислота, сирингиновая кислота, протокатеховая кислота, p-гидроксибензойная кислота, p-кумаровая кислота, ликопин, β-каротин), антимикробное (бетацианин), противораковое (β-амирин, β-ситостерин, стигмаст-4-ен-3-он) и антидиабетическое действие (флавоноиды) [6-12]. Кроме того, плоды питайи богаты микроэлементами, такими как кальций и цинк, а также содержат высокую концентрацию бетацианина в мякоти и кожуре плодов [6].

Насколько известно авторам, это первый случай госпитализации с доброкачественным проявлением кроваво-красного стула после употребления красного драконового фрукта. Мы провели обзор доступной литературы о фрукте и бетацианинах и предложили клинические рекомендации, которые помогут отличить это доброкачественное явление от более распространенных и опасных причин красного цвета стула.

История болезни

Наш пациент - 74-летний китаец, который поступил в колоректальное отделение нашей больницы с красным цветом стула для оценки ректального кровотечения.

Он сообщил, что в течение одного дня после безболезненной дефекации сформированного стула в его унитазе наблюдалось окрашивание воды в кроваво-красный цвет (рис. 2)

Пациент не отмечал появления свежей красной крови или бордового стула. Он отрицал боль в анальном отверстии, запор, изменения в привычках кишечника, тенезмы, боль в животе, лихорадку или конституциональные симптомы, такие как потеря веса и анорексия. Он сообщил, что его моча была концентрированной и оранжевого цвета, но отрицал наличие кровянистой мочи.

В анамнезе у пациента была хорошо контролируемая гипертония и ишемическая болезнь сердца с предыдущим чрескожным коронарным вмешательством восемь лет назад. Он принимал аспирин в дозе 100 миллиграммов каждое утро, был трезвенником и некурящим. Колоноскопия, проведенная девять лет назад, не вызвала никаких замечаний, и тогда же пациенту было проведено лигирование геморроидальных узлов. У него не было никаких предыдущих операций на брюшной полости, а также личных или семейных заболеваний злокачественного характера. У пациента не было в анамнезе геморрагического диатеза или гематологических заболеваний.
При внимательном изучении анамнеза было отмечено, что за предыдущий день пациент съел около трех целых плодов красного дракона, так как прочитал, что это поможет предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа. При обследовании брюшной полости не было выявлено болезненности, перитонизма, образований, грыж или хирургических рубцов. При осмотре области промежности не было обнаружено анальных трещин, перианальных абсцессов или свищевых ходов. При цифровом ректальном исследовании были обнаружены красные пятна, но никаких образований в прямой кишке или измененной крови не было. Проктоскопия выявила ущемленные внутренние геморроидальные узлы в левой боковой, правой передней и правой задней колоннах, но крови, контактного кровотечения или признаков недавнего кровотечения не было.

Рис.2

В палате пациент был гемодинамически стабилен, без тахикардии, гипотонии и лихорадки. Его первоначальный гемоглобин был нормальным - 13,0 г/л и оставался стабильным при повторном измерении на следующее утро. Количество тромбоцитов и коагуляционные тесты были в пределах нормы. Анализ мочи и микроскопия не выявили гематурии. Пациенту была разрешена диета, и он был выписан на второй день после поступления без необходимости введения жидкости или переливания препаратов крови. Анализ кала на скрытую кровь не проводился, так как клиническая картина пациента не указывала на значительное желудочно-кишечное кровотечение, и была назначена ранняя эндоскопия. Пациент сообщил о другом эпизоде прохождения красного стула в день выписки из больницы, но на третий день после первоначального обращения вернулся к прохождению коричневого стула.

Амбулаторная колоноскопия выявила только два сидячих полипа нисходящей и сигмовидной кишки размером два и три миллиметра, соответственно (рис. 3). Примечательно, что не было обнаружено ни дивертикулов толстой кишки, ни рака. Патологическая оценка после полипэктомии подтвердила полное удаление с четкими границами двух трубчатых аденом, содержащих дисплазию низкой степени.

Рис.3

Состояние пациента оставалось хорошим через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после госпитализации. От пациента было получено информированное согласие на публикацию его случая и соответствующих клинических и эндоскопических изображений в целях исследования и медицинского образования.

Обсуждение

Исследования показали, что красноплодные сорта драконовых фруктов имеют высокую концентрацию бетацианинов, варьирующуюся от 25,6 до 49,9 миллиграммов на килограмм плодов в зависимости от места происхождения [12]. Свекла содержит еще более высокую концентрацию беталаинов, которые представляют собой гетерогенную группу легко растворимых в воде соединений, включая красно-фиолетовый бетацианин и желтые бетаксантины. В красной свекле бетанин и его изомер C15 бетанин являются наиболее распространенными беталаинами и придают плодам типичный красный цвет. Концентрация бетанина обычно достигает 300-600 миллиграммов на килограмм плодов [13]. В результате у 10%-14% населения развивается беетурия или выделение мочи красного цвета после употребления плодов или сока красной свеклы [14]. Красное окрашивание происходит в результате выделения с мочой беталаинов и их метаболитов [15]. Исследования показали, что окрашивание мочи в красный цвет после свеклы чаще встречается при дефиците железа и совместном употреблении богатой оксалатами пищи из-за повышенного поглощения бетацианинов кишечником [14, 16].

Хотя исследований механизма обесцвечивания стула при употреблении красного драконового фрукта не проводилось, есть два посмертных случая пурпурного окрашивания толстой кишки, связанного с употреблением большого количества свеклы [17, 18]. Пурпурное окрашивание толстой кишки было наиболее глубоким на поверхностях, подверженных воздействию внутрипросветного фекального содержимого. Оно удалялось диализом, что позволяет предположить окрашивание за счет попавшего в организм соединения, легкорастворимого в воде, такого как бетанин. Кроме того, масс-спектрометрия высокого разрешения с жидкостной хроматографией подтвердила наличие в тканях толстой кишки трех компонентов свеклы - бетанина, изобетанина и агликона бетанидина [17].

Учитывая растущее признание драконова фрукта как «чудо-фрукта» благодаря огромному количеству фитоконституентов и предполагаемым фармако-терапевтическим преимуществам [6-12], вполне вероятно, что потребление этого фрукта будет продолжать расти во всем мире, поскольку число людей, ищущих альтернативные стратегии лечения таких заболеваний, как рак и диабет, увеличивается наряду с ростом грамотности в вопросах здоровья, включая пациента в нашем случае.

Поэтому важно знать, что при приеме красного драконового фрукта может наблюдаться стул красного цвета, как описано в нашем случае. Хотя у пациента, описанного в нашем отчете, был обнаружен застойный внутренний геморрой на фоне антитромбоцитарной терапии по поводу ишемической болезни сердца, альтернативная причина его появления объясняется следующими причинами:

• Короткая однодневная история симптомов с сильной временной связью с приемом значительного количества красного драконового фрукта.
• Отсутствие в анамнезе цирроза печени, язвенной болезни, дивертикулярного кровотечения или недавнего кровотечения из геморроидальных узлов.
• Отсутствие гемодинамической нестабильности, необходимости в переливании жидкости или крови, снижения уровня гемоглобина при повторной флеботомии или откровенного прохождения измененной крови, чтобы предположить дивертикулярное кровотечение или массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Отсутствие контактного кровотечения из геморроидальных узлов или признаков недавнего кровотечения при прикроватной проктоскопии.
• Наличие сформированного кала и видимых семян драконьего фрукта на фотографии, сделанной пациентом из своего унитаза незадолго до поступления в больницу (рис. 4).
• Подтверждение отсутствия дивертикулов, рака и сосудистых мальформаций во время последующей амбулаторной колоноскопии.

Рис.4                                                                                                       

Тем не менее, авторы рекомендуют тщательный сбор анамнеза и осмотр, включая цифровое ректальное исследование и проктоскопию, гемодинамический и биохимический мониторинг в условиях, соответствующих состоянию здоровья пациента, а также учет совокупности симптомов и истории болезни пациента при поступлении или консультации по поводу ректального кровотечения.
Хотя раннее распознавание может потенциально избавить пациента от инвазивных исследований, таких как эндоскопия, красное окрашивание стула при значительном употреблении богатых бетацианином продуктов, таких как красный драконий фрукт или свекла, остается доброкачественным состоянием, которое не должно быть главным конкурентом других более опасных и коварных патологий.

Количественное измерение беталаинов, таких как бетанин, в сыворотке, моче или кале для подтверждения этого доброкачественного диагноза остается сложной задачей и вряд ли найдет широкое применение в клинической практике из-за сложного процесса экстракции и необходимости высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием [19].

Анализ фекальной крови нашему пациенту не проводился, так как клиническая картина не соответствовала значительному желудочно-кишечному кровотечению, и ему была назначена ранняя эндоскопия.

Хотя красный драконий фрукт не был отнесен к фруктам, богатым пероксидазой, которые мешают проведению анализа кала на скрытую кровь, использование современного иммуногистохимического анализа кала будет полезно для исключения истинного ректального кровотечения, если он будет доступен [20]. Колоноскопия остается важным методом скрининга колоректального рака и диагностической оценки гематохезии [1, 2, 5]. Она была проведена пациенту в нашем случае с обнаружением доброкачественных аденом толстой кишки.

Ссылки

• Fok KY, Murugesan JR, Maher R, Engel A. Лечение ректального кровотечения требует больших ресурсов. ANZ J Surg. 2019;89(4):E113-E116.
• Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6(11):637-646.
• Pfeiffer ML, Du Pont H, Ochoa TJ. Пациент, поступающий с острой дизентерией - систематический обзор. J Infect. 2012;64(4):374-386.
• Шарма Т., Ламсал Р. Красный стул, вызванный цефдиниром: Безобидный побочный эффект антибиотика: осведомленность родителей. Biomed J Sci & Tech Res. 2020;27(3).
• Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Ранняя колоноскопия при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ предсказывает более короткое пребывание в больнице: ретроспективное исследование опыта одного центра. Gastrointest Endosc. 2003;58(6):841-846.
• Joshi M, Prabhakar B. Фитоконституенты и фармако-терапевтические преимущества питайи: Чудо-фрукт. Журнал пищевой биохимии. 2020;44(7):e13260.
• Dartsch PC, Kler A, Kriesl E. Антиокислительный и противовоспалительный потенциал различных концепций функциональных напитков in vitro. Phytother Res. 2008;23(2):165-171.
• Luo H, Cai Y, Peng Z, Liu T, Yang S. Химический состав и оценка in vitro цитотоксической и антиоксидантной активности сверхкритических углекислых экстрактов кожуры питайи (драконова фрукта). Chem Cent J. 2014;8(1):1.
• Charoensiri R, Kongkachuichai R, Suknicom S, Sungpuag P. Содержание бета-каротина, ликопина и альфа-токоферола в отдельных тайских фруктах. Пищевая химия. 2009;113(1):202-207.
• Wichienchot S, Jatupornpipat M, Rastall RA. Олигосахариды мякоти питайи (драконового фрукта) и их пребиотические свойства. Пищевая химия. 2010;120(3):850-857.
• Poolsup N, Suksomboon NJ, Paw NJ. Влияние драконьего фрукта на гликемический контроль при преддиабете и диабете 2 типа: Систематический обзор и мета-анализ. PLOS ONE. 2017;12(9):e0184577.
• Paśko P, Galanty A, Zagrodzki P, Luksirikul P, Barasch D, Nemirovski A, et al. Dragon fruits as a reservoir of natural polyphenolics with chemopreventive properties. Molecules. 2021;26(8):2158.
• Aztatzi-Rugerio L, Granados-Balbuena SY, Zainos-Cuapio Y, Ocaranza-Sánchez E, Rojas-López M. Анализдеградациибетанина, полученногоизсвеклы, спомощьюинфракраснойспектроскопииспреобразованиемФурье. J Food Sci Technol. 2019;56(8):3677–3686.
• Watts AR, Lennard MS, Mason SL, Tucker GT, Woods HF. Beeturia and the biological fate of beetroot pigments. Pharmacogenetics. 1993;3(6):302-311.
• Watson WC, Luke RG, Inall JA. Свеклоурия: ее распространенность и ключ к ее механизму. BMJ. 1963;2(5363):971–973.
• Sotos JG. Beeturia and iron absorption. Lancet. 1999;354(9183):1032.
• Roemmelt AT, Franckenberg S, Steuer AE, Kraemer T. Пурпурное окрашивание толстой кишки, обнаруженное при вскрытии: идентификация бетанина, его агликона и метаболитов с помощью жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии высокого разрешения. Forensic Sci Int. 2014;240:e1-e6.
• Cserni G, Kocsis L. Дело о пурпурной толстой кишке. Virchows Archiv. 2008;452(6):703.
• Clifford T, Constantinou CM, Keane KM, West DJ, Howatson G, Stevenson EJ. Биодоступность нитрата и бетанина из Beta vulgaris rubra в плазме крови у людей. Eur J Nutr. 2016;56(3):1245-1254.
• Konrad G. Dietary interventions for fecal occult blood test screening: systematic review of the literature. Can Fam Physician. 2010;56(3):229-238.

Перевод и адаптация Лелюк Анна, Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, Санкт-Петербург.