Ахиев М.И. - Компьютерная томография в диагностике огнестрельных ранений средостения

Роль компьютерной томографии в диагностике тяжелых травм средостения и пищевода

Диагностика огнестрельных ранений средостения методами компьютерной томографии

В современных условиях минно-взрывные ранения характеризуются многофакторным поражением, при котором в первую очередь повреждаются органы грудной клетки. На этапе оказания специализированной хирургической помощи всем раненым с проникающим ранением груди проводится скрининг с использованием компьютерной томографии (КТ). Ретроспективный анализ показывает, что при стандартном обследовании часто остаются незамеченными ушиб перикарда, повреждение пищевода и точная локализация осколков в структурах сердца. Несмотря на высокую летальность при ранениях средостения, информация о возможностях КТ в диагностике данной патологии недостаточна, что определяет актуальность изучения КТ-картины.

Целью исследования являлось повышение диагностической эффективности КТ при огнестрельных ранениях средостения с использованием базового стандартного протокола без применения специальных сложных методик. Задачи включали изучение возможности визуализации неизмененного перикарда, установление КТ-признаков его ушиба, определение диагностической значимости симптомов разрыва передних связок перикарда, анализ особенностей артефактов от металлических осколков в сердце. На основе полученных данных разрабатывалась методика анализа томограмм, позволяющая дифференцировать ранение сердца на проникающее и непроникающее, а также определять характер фиксации осколка. Дополнительно выявлялись признаки, характеризующие вероятность разрыва пищевода, и изучалась динамика развития медиастинита с выделением его КТ-признаков.

Ретроспективное исследование проведено на материале 140 раненых, проходивших лечение в Федеральном центре хирургии имени Вишневского. Выделены четыре основные группы анализа. Первая группа составила 78 пострадавших с ранением сердца. Вторая группа включала 214 наблюдений, по материалам которых изучались повреждения перикарда и его связок. Третья группа состояла из 14 раненых с повреждением пищевода. Четвертая подгруппа объединила 18 пострадавших с признаками развития медиастинита. В качестве групп сравнения использовались выборки по 50 наблюдений в каждой.

Архивный материал был разделен на две основные части. По материалам первой группы изучался потенциал КТ в диагностике огнестрельных ранений сердца, включая оценку состояния поврежденного и неизмененного перикарда, а также возможности метода в дифференциации проникающих и непроникающих ранений. Материал второй группы использовался для решения проблемных вопросов диагностики полного разрыва пищевода и выявления признаков развития медиастинита.

Диагностика травм перикарда и проникающих ранений сердца методами компьютерной томографии

Изучение визуализации неизмененного перикарда на компьютерной томографии (КТ) показало, что в 72% случаев он отображался в виде тонких прерывистых линий толщиной не более 2 мм. Чаще всего визуализировался правый отдел перикарда, в том числе изолированно в 36% случаев. В 28% случаев перикард в норме не визуализировался. При ушибах перикарда отек листков и эпикардиальной жировой клетчатки приводил к увеличению их объема. Утолщенные жировые прослойки оттесняли листки перикарда от миокарда, делая их видимыми. Толщина листков при ушибе составляла 3 мм. Другим признаком ушиба являлось скопление крови, при котором общая толщина листков достигала более 3 мм.

Диагностическая эффективность КТ в выявлении ушиба перикарда составила 87,5%. Сравнение с референтным методом (КТ с ЭКГ-синхронизацией) не выявило статистически значимых отличий. Деформация передних связок перикарда сопровождалась кровоизлиянием в их структуре. Отмечалось смещение средостения и поворот сердца на 90° в сочетании с большим скоплением воздуха в переднем средостении. При большом скоплении воздуха в переднем средостении выявлялся разрыв передней связки перикарда, при минимальных скоплениях разрыв не отмечался. Тканевая диффузия и эффект Маклена являлись частыми причинами скопления воздуха. Наличие воздуха в связках и других отделах средостения не имело диагностического значения для разрыва передних связок или ушиба перикарда.

При анализе отображения натометаллических осколков установлено, что вид артефактов зависит от формы, размера и амплитуды смещения осколка. Выделены четыре вида артефактов:

1. Формировались минимально подвижными осколками, расположенными на уровне заворота перикарда.
2. Формировались за счет передачи колебательных движений от осколков, расположенных в стенках предсердий и межжелудочковой перегородке. Отличались большей амплитудой смещения по сравнению с первым видом.
3. Были характерны для фиксированных осколков, расположенных толще миокарда.
4. Отличались смещением осколков, превышающим физиологическую амплитуду пульсации камер сердца. Формировались осколками, расположенными в полости перикарда и полостях камер сердца.

Пример перемещения нефиксированного осколка демонстрирует изменение его положения: при первичном КТ-исследовании регистрировалось ранение правого медиастинального листка перикарда, при контроле осколок определялся на уровне нижнего диафрагмального отдела медиально листка, а при динамическом контроле — в левом кардиодиафрагмальном углу.

Перед удалением инородных тел рекомендуется проведение КТ-исследования. Диагностика проникающих ранений сердца при нативном исследовании затруднена. Контрастное усиление позволяет выделить слой мясистых трабекул и определить положение инородного тела. Осколки, расположенные в стенках мясистых трабекул, желудочках и хордах, соответствуют повреждению эндокарда, то есть проникающему ранению сердца. Артефакты, формируемые такими осколками, указывают на их фиксированное положение. Клинический пример проникающего осколочного ранения включает нефиксированный осколок правого желудочка, выявляемый при контрольном исследовании.

Компьютерная томография в диагностике разрывов пищевода

При проникающих ранениях грудной полости симптомы разрыва пищевода в первые трое суток после травмы характеризуются изменениями, сопоставимыми с картиной при ранениях грудной клетки: наличием воздуха в средостении, расширением и отеком жировой клетчатки, а также скоплением жидкости. Выявлена зависимость объема скопления воздуха от уровня повреждения пищевода. При разрывах на уровне верхнего этажа средостения воздух локализуется в большом объеме в верхней части, тогда как при ранениях нижнего этажа объем воздуха невелик. Изолированное присутствие воздуха в заднем нижнем средостении повышает вероятность разрыва нижнего отдела пищевода. Достоверность симптома скопления воздуха возрастает в интервале, превышающем три суток после ранения.

Определение диагностической значимости расширения и отека жировой клетчатки средостения показало, что в группах сравнения расширение отмечалось только за счет большого скопления воздуха в верхнем этаже средостения. На уровне нижнего этажа средостения расширение отека жировой клетчатки в группах сравнения не фиксировалось. В основной группе, при разрывах пищевода как на уровне верхнего, так и нижнего отдела, отмечалось расширение жировой клетчатки и ее уплотнение за счет отека. Отек является обоснованным признаком разрыва пищевода, причем диагностическое значение признаков возрастает, особенно при ранениях нижнего отдела.

Диагностика развития медиастенита на начальных этапах проводилась путем изучения данных компьютерной томографии (КТ) и сравнения с картиной средостения. Установлено, что в группах сравнения при первичном КТ-исследовании отмечалось увеличение поперечного размера клетчатки средостения и повышение денситометрического показателя. При контрольных исследованиях в интервале 10–15 суток отмечалось их снижение вплоть до нормальных показателей. В ряде случаев наблюдались высокие показатели увеличения поперечного размера и денситометрического показателя, что было обусловлено этапом проведения хирургических операций по удалению осколков, однако наблюдалась тенденция к быстрому снижению.

При медиастините уже при первичном КТ-исследовании отмечались выраженные изменения как в размере поперечного объема клетчатки, так и в денситометрических показателях. При контрольных исследованиях в том же интервале времени отмечалось только их нарастание. Для медиастенита заднего нижнего отдела средостения, помимо отека и уплотнения, отмечалось длительное скопление жидкости в плевральных синусах, переход воспалительных изменений на близлежащие базальные сегменты легких, которые сопровождались стойкой консолидацией и инфильтрацией.

Диагностическая эффективность методов визуализации при травмах грудной клетки и пищевода

Диагностическая эффективность компьютерной томографии (КТ) при выявлении ушиба перикарда составляет 87,5%. Данный метод позволяет оценить утолщение тканей перикарда. Эффективность КТ в выявлении смещаемых осколков сердца достигает 89,7%. Характер артефактов, возникающих от осколков, зависит от их формы, размера и амплитуды смещения.

Ранним и легко узнаваемым признаком разрыва пищевода является скопление воздуха в Mediastinum. Развитие медиастинита сопровождается нарастающим увеличением поперечного размера клетчатки средостения и денситометрического показателя. Данные изменения сохраняются в течение трех недель. В контрольных группах нормализация показателей обычно происходит через две недели после травмы.