Али С.Х. - Современные тенденции в развитии урологии. Опыт федерального центра

Инновационные технологии и достижения в современной урологической хирургии

Исторический контекст и современная структура урологической службы

Опыт урологической службы представлен на базе Института урологии и репродуктивного здоровья, являющегося структурным подразделением Первого Московского государственного медицинского университета. Историческая преемственность учреждения восходит к медицинскому факультету Императорского Московского университета, который в настоящее время является Московским государственным университетом. В текущем году университет отмечает 267-летие со дня основания. В 1866 году на территории учреждения впервые была выделена специализированная урологическая клиника. В 1923 году был организован образовательный цикл урологии, а также создано врач-уролог общество урологов и издан профильный научный журнал.

С 1976 года клиника располагается в здании факультетской хирургии. Современная инфраструктура учреждения включает 12 операционных и 120 коек. Ежедневно выполняется около 45 хирургических вмешательств, что обеспечивает объем более 6000 операций в год. В арсенале клиники применяются роботизированные и лапароскопические хирургические техники.

Современные технологии в хирургии рака предстательной железы

Роботизированная хирургия рассматривается как метод выбора при проведении операций на предстательной железе у пациентов с локализованным или местно распространенным раком предстательной железы стадии до Т3Б. Данный подход позволяет выполнить радикальное вмешательство, что в последующем снижает необходимость в проведении адъювантной терапии. По имеющимся данным, в структуре хирургических вмешательств при раке предстательной железы превалирует роботизированная хирургия по сравнению с современной лапароскопией, что обусловлено преимуществами визуализации и маневренности инструментов.

Применение роботизированных и малоинвазивных технологий в лечении опухолей почки

В лечении рака почки применяются роботизированные технологии, обеспечивающие сухое операционное поле и нервосберегающий доступ. При этом лапароскопические методы остаются более предпочтительными в ряде случаев благодаря меньшей нагрузке на операционную бригаду, а также скорости и экономической эффективности по сравнению с роботизированными вмешательствами.

Важным этапом предоперационного планирования является использование специализированных программных комплексов. Данная система автоматизированного планирования была внедрена в клиническую практику в 2003 году и позволяет оптимизировать ход хирургического вмешательства.

Для дифференциальной диагностики образований почки применяются современные методы визуализации. В случаях, когда стандартная компьютерная томография не позволяет получить полную информацию о структуре кистозного образования, используется контрастное усиленное ультразвуковое исследование. Данный метод позволяет выявить наличие мягкотканного компонента в жидкостном образовании, что является признаком кистозного рака почки. Ранняя диагностика с применением современных методик позволяет своевременно начать лечение и предотвратить развитие метастатического процесса.

Для лечения небольших опухолей почки (до 4 см), преимущественно расположенных интернально, по латеральной и боковой поверхностям, применяется криоабляция. Процедура выполняется под местной анестезией, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы с нарушенным соматическим статусом. В процессе вмешательства используется комбинация ультразвуковой и компьютерно-томографической навигации, что позволяет улучшить точность установки криоиглы и снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал. Контроль эффективности деструкции осуществляется по формированию ледяного шара, полностью покрывающего опухоль.

Для минимизации лучевой нагрузки и ускорения операции применяется технология электромагнитного трекинга и совмещения изображений (Fusion). Данный метод заключается в совмещении данных компьютерной томографии и ультразвукового исследования в режиме реального времени. Это обеспечивает четкую визуализацию локализации опухоли, которая может быть плохо различима на стандартном ультразвуке, и позволяет точно устанавливать криоиглы. Технология Fusion используется как при перкутанном доступе, так и в комбинации с лапароскопическими вмешательствами. При наличии множественных опухолей почки экстраренальные компоненты удаляются лапароскопически, а для интерренальных образований применяется интраоперационная ультразвуковая навигация с установкой криозонда для деструкции.

Применение 3D-моделирования и искусственного интеллекта в урологической хирургии

В современной урологической практике происходит переход от ручного предоперационного планирования на основе компьютерной томографии (КТ) к автоматизированным системам с использованием искусственного интеллекта. Это позволяет оптимизировать использование ресурсов и экстраполировать успешный опыт ведущих медицинских центров. Совместная работа по совершенствованию трехмерного моделирования подтверждена множеством публикаций, демонстрирующими улучшение восприятия морфоанатомических ориентиров хирургом в интраоперационном периоде и сокращение времени операции. Кроме того, наличие детализированной 3D-модели облегчает коммуникацию с пациентом, позволяя наглядно объяснить ход предстоящего вмешательства.

В лечении мочекаменной болезни активно применяются комбинированные методы, такие как совмещенная интерренальная хирургия. В данном подходе участвуют две бригады: одна осуществляет доступ ретроградно через мочеточник, а вторая работает перкутанно. Пункция чашечно-лоханочной системы выполняется в положении пациента на спине (позиция Вальдивия-Галдакао) с использованием пункционной иглы. Для повышения точности пункции применяются специальные иглы, позволяющие выполнять контрастирование чашечно-лоханочной системы без удаления мандрена, что дает возможность в реальном времени контролировать нахождение инструмента в полостной системе. Оценка остаточных фрагментов камней проводится в первые сутки после операции; отсроченная оценка (через неделю) может отражать рецидив, а не резидуальные остатки.

Перспективным направлением является использование дополненной реальности при чрескожных операциях. Основным препятствием для широкого внедрения данной технологии являются дыхательные движения пациента, которые затрудняют адекватную навигацию и делают рентген и ультразвук по-прежнему необходимыми инструментами. Однако интеграция дополненной реальности с технологиями электромагнитного трекинга позволяет преодолеть эти ограничения и перейти на новый уровень хирургической точности.

Фундаментальные исследования мочекаменной болезни включают комплексный анализ состава камней. В рамках одного из исследований была проанализирована выборка из 300 цельных камней. Для их изучения применялись микрокомпьютерная томография, клиническая КТ, сканирующая электронная микроскопия, рентгено-дифракционный анализ и инфракрасная спектроскопия. Рентгено-дифракционный анализ позволяет определить не только минералогический, но и элементный состав, а также наличие биологических структур. Выявлено, что все камни имеют пористую структуру, что влияет на микрогидродинамику и распределение жидкости внутри них.

Понимание структуры камня критически важно для выбора тактики лечения. Традиционная теория лазерного дробления основана на фототермическом и термомеханическом эффектах, однако дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) имеет ограничения: эффективность зависит от плотности камня, а риск образования гематомы требует строгого соблюдения показаний. Плотность камня по данным КТ (единицы Хаунсфилда) играет ключевую роль в принятии решений. Значение 400 единиц Хаунсфилда может соответствовать как камню из мочевой кислоты, поддающемуся растворению, так и гетерогенному камню с пористой структурой. Обычная КТ не всегда позволяет визуализировать микропоры, в то время как комбинация искусственного интеллекта и данных микроКТ выявляет эти особенности. Это предотвращает ошибки в выборе метода лечения, когда пациент может получить неэффективную терапию, приводящую к увеличению камня. Использование микротомографии, объемные изображения которой достигают 5 ГБ, позволяет синхронизировать данные с клинической КТ и создавать системы поддержки врачебных решений, основанные на объективных данных, а не только на субъективных суждениях.

Собственные разработки и клинические результаты

В урологической практике применяются методы, разработанные и внедренные авторским коллективом. Для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы используется методика энуклеации цельным блоком с применением волоконного лазера производства завода «Исток» (г. Фрязино). В США аналогичное оборудование производится компанией APG-Fotonix. Опухоли мочевого пузыря также удаляются методом энуклеации цельным блоком.

При лечении стриктур уретры применяется биодеградируемая матрица. По данным компьютерной уретрографии, спустя 39 суток после операции в зоне вмешательства отсутствует стриктура; ткань регенерировала, не сформировавшись из собственных тканей пациента или аутопластического материала (слизистой щеки или вены). Оценка классификации кальциевого и некальциевого состава конкрементов при реконструкции достигала 96%. Дополнительно проводится подготовка специалистов и обмен опытом.