Бурденковские чтения. Лермонтовский Зал. 14.00 - 18.00. Хирургия

Современные подходы к хирургическому лечению и реабилитации при острой патологии брюшной полости и травмах

Перспективы внедрения технологии адаптивной фаготерапии в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов с боевой травмой

Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) остро стоит проблема распространённости и резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций к антибиотикам. Анализ микробиологической картины посевов мокроты у пациентов за прошедший год показал, что 93,5% посевов были положительными. Из выделенных штаммов 97% составили представители грамотрицательной флоры. Ведущими возбудителями являются: Klebsiella pneumoniae (46%), Pseudomonas aeruginosa (28%) и Acinetobacter spp. (23%). На долю других грамотрицательных возбудителей приходится 3%. В подавляющем большинстве случаев выделялось не один, а в среднем 1,5 возбудителя, что указывает на полимикробный характер инфекций и усложняет выбор антибактериальной терапии.

Уровень антибиотикорезистентности демонстрирует критические значения: 97% штаммов K. pneumoniae и 90% штаммов P. aeruginosa обладают экстремальной резистентностью, тогда как 100% штаммов Acinetobacter spp. Являются панрезистентными. Чувствительность сохраняется преимущественно к цефтарину (завицефте), однако отмечается практически тотальная резистентность к карбапенемам. Три четверти штаммов K. pneumoniae и половина штаммов P. aeruginosa уже резистентны к данным препаратам.

Методология адаптивной фаготерапии

Для решения проблемы резистентности применяется технология адаптивной фаготерапии, реализация которой включает замкнутый цикл: микробиологический мониторинг → производство → клиническое применение. На этапе мониторинга отслеживается циркуляция возбудителей в отделении, выделенные штаммы передаются на производственную площадку. На основе данных мониторинга определяется актуальный состав бактериофагов, активных против текущих штаммов, и изготавливается адаптированный фаговый препарат малой серии. Клиническое применение начинается синхронно со стартом антибактериальной терапии (АБТ) и продолжается весь курс лечения в ОРИТ. Методика введения включает энтеральный путь (энтерально, перорально или ректально по 10 мл 3 раза в сутки) и ингаляционный путь (небулайзером компрессорного типа по 5 мл 2 раза в сутки). Замещение антибиотиков не производится; фаготерапия применяется в синергии с АБТ.

За 14 месяцев работы было передано более 400 штаммов возбудителей нозокомиальных инфекций для обновления состава фагового препарата.

Клиническая характеристика пациентов и результаты исследования

В исследовании участвовали 94 пациента, получавших комбинированную терапию (фаги + антибиотики), и 98 пациентов контрольной группы (только антибиотики). Средняя характеристика пациентов в группе фаготерапии: возраст 39 лет (квартили 31; 45), огнестрельная травма у 93%, сочетанная травма у 87%. Тяжесть повреждений по шкале ISS составляла 28 баллов (квартили 20; 33), по шкале SOFA — 5,5 балла (квартили 4,5; 10), по шкале CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) — 4 балла (квартили 2; 5). 28% пациентов требовалась вазопрессорная поддержка, 26% имели острое почечное повреждение (ОПП), 84% находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Эффективность в профилактике нозокомиальной пневмонии

Первичной конечной точкой исследования было развитие нозокомиальной пневмонии (CPIS ≥6 баллов). Статистически значимая разница в частоте развития пневмонии между группами фиксировалась с 7-х суток. На 7-е сутки пневмония развилась у 20,5% пациентов контрольной группы и у 8,4% пациентов группы фаготерапии (p=0,029). К 14-м суткам разрыв увеличился: в группе фаготерапии пневмония диагностирована у 8,1% пациентов, в контрольной группе — у 26,2% (p=0,037). Динамика сохранялась стабильной до 28-х суток.

Влияние на летальность и длительность лечения

Анализ вторичных конечных точек показал снижение 28-суточной летальности в ОРИТ в группе фаготерапии до 9,7% по сравнению с 16,3% в контрольной группе. Длительность лечения в ОРИТ была сопоставимой в обеих группах (около 10 суток). Специалист длительность ИВЛ в группе комбинированной терапии составила 6,34 суток против 9,11 суток в контрольной группе, что свидетельствует о более быстром разрешении органной дисфункции. Динамика тяжести состояния по шкале SOFA демонстрировала более быстрое снижение в группе фаготерапии начиная с 3-х суток.

Оптимизация антибактериальной терапии

Применение фаготерапии позволило снизить антибактериальную нагрузку. Среднесуточная установленная доза (DDD) антибиотиков в группе фаготерапии составила 2,0 против 2,6 в контрольной группе. Количество применяемых системных антибиотиков также было ниже. Неудача стартовой АБТ потребовала эскалации терапии у 46,9% пациентов контрольной группы и у 39,6% пациентов группы фаготерапии. Количество эскалаций АБТ у пациентов с неудачей стартовой терапии было ниже в группе фаготерапии (0,65 против 1,47), что указывает на более стабильное клиническое течение.

В группе фаготерапии чаще применялись антибиотики низкого класса (I и II классы), тогда как в контрольной группе чаще назначались препараты резерва (полимиксины, завиефта, азтреонам, фосфомицин). Применение антибиотиков резерва потребовалось 36% пациентов контрольной группы и 26% пациентов группы фаготерапии. Длительность применения антибиотиков резерва была ниже в группе фаготерапии (4,7 суток против 9,76 суток). Одновременно три и более системных антибиотика получали 29% пациентов контрольной группы и только 10% пациентов группы фаготерапии.

Безопасность и возможность отмены антибиотиков

Одним из ключевых результатов стала возможность отмены антибиотиков в ходе лечения. В группе фаготерапии отмена АБТ была проведена у 16,5% пациентов, в контрольной группе — у 1,0%. Суммарное время лечения без антибиотиков в группе фаготерапии составило 46,7% от общей длительности лечения в ОРИТ. Возврат к антибиотикам после отмены потребовался лишь в 6% случаев (1 из 15 пациентов). Аллергических осложнений, связанных с введением фагов, не зарегистрировано. Внутривенный путь введения не использовался.

In vitro активность и гепатопротективный эффект

Анализ активности бактериофагов методом спот-тестов (530 тестов) показал, что средняя чувствительность штаммов к неадаптивным фагам составляла 8,8%. При использовании адаптированных алгоритмов чувствительность варьировала от 15,0% до 22,2% в зависимости от серии. Несмотря на то, что абсолютные значения чувствительности к фагам ниже, чем к некоторым антибиотикам, адаптивный подход позволяет оперативно обновлять состав препарата под циркулирующие штаммы. В контрольной группе чувствительность к меропенему была крайне низкой: 4% для K. pneumoniae, 2% для Acinetobacter spp. И 14% для P. aeruginosa.

Снижение антибактериальной нагрузки оказало гепатопротективный эффект. У пациентов контрольной группы уровень билирубина неуклонно рос к 28-м суткам, достигая 101 мкмоль/л. В группе фаготерапии уровень билирубина оставался стабильным, и разница между группами становилась статистически значимой к 14-м суткам. Также отмечено снижение частоты острого почечного повреждения, потребности в заместительной почечной терапии и септического шока в группе фаготерапии.

Клинический пример

Пациент 46 лет с тяжелым сочетанным повреждением головы, груди, живота и конечностей (ISS 41 балла), доставленный на 5-е сутки от момента ранения. Состояние при поступлении оценивалось как крайне тяжелое (SOFA 12 баллов, индекс оксигенации 190), требовалась вазопрессорная поддержка, ИВЛ, диагностировано острое почечное повреждение и сепсис на фоне перитонита. На КТ выявлена субтотальная консолидация левого легкого. Применение адаптивной фаготерапии в комплексе с антибактериальной терапией позволило купировать инфекционный процесс и снизить медикаментозную нагрузку.

Клинические примеры применения адаптивной фаготерапии при тяжелых сочетанных травмах

Рассмотрены два клинических случая лечения пациентов с тяжелыми сочетанными травмами и развитием сепсиса в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Клинический пример 1

Пациент Б., 46 лет, поступил на 5-е сутки после ранения. Индекс тяжести травмы (ISS) составил 41 балл (повреждения головы, торакоабдоминальные слева, таза и конечностей). Шкала SOFA — 12 баллов. Выявлены ушиб головного мозга, сердца, левого легкого, печени, желудка и поджелудочной железы. Осложнения: перитонит, сепсис. При поступлении пациент находился на седации, вазопрессорной поддержке норадреналином в дозе 0,2 мкг/кг/мин, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с FiO2 50%, наблюдалась анурия. Лабораторные показатели: лейкоциты 6,0×10⁹/л, палочкоядерные 53%, прокальцитонин (ПКТ) 49 нг/мл, тропонин 93 нг/л, билирубин 98 мкмоль/л, креатинин 330 мкмоль/л, ЮО 190.

Тактика лечения включала этапное хирургическое вмешательство, применение адаптивного препарата бактериофагов 5-й серии, антибактериальную терапию (АБТ) цефтриаксоном и метронидазолом, заместительную почечную терапию (ЗПТ) и ИВЛ.

На 3-е сутки в связи с выделением из мокроты Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. (10⁷ КОЕ/мл) АБТ была эскалирована: назначены цефоперазон/сульбактам и амикацин. На 4-е сутки выполнена трахеостомия. На 5-е сутки прекращена вазопрессорная поддержка. На 9-е сутки пациент отлучен от ИВЛ. На 14-е сутки, при отсутствии признаков инфекционного процесса, АБТ отменена. На 16-е сутки проведена деканюляция трахеи. На 17-е сутки пациент переведен в профильное отделение в стабильном состоянии.

Итог пребывания в ОРИТ — 17 суток, из них 9 суток на ИВЛ, проведено 11 хирургических вмешательств, 16 сеансов ЗПТ. Использовано 4 единицы антибиотиков, среднесуточная доза (DDD) составила 1,8. Эскалация АБТ потребовалась 1 раз. Резервные антибактериальные препараты не применялись. Период без антибиотиков составил 4 суток (18% времени пребывания в ОРИТ). Нозокомиальная пневмония не развилась. Максимальный балл по шкале CPIS составил 4 балла. Элиминация возбудителя не произошла. Острое почечное повреждение (ОПП) не разрешилось, ЗПТ продолжалась в отделении.

Клинический пример 2

Пациент Ж., 44 года, поступил на 4-е сутки после сочетанного огнестрельного ранения шеи, груди и конечностей. ISS — 22 балла, SOFA — 11 баллов. Повреждения: пищевод, правое легкое, обширные повреждения мягких тканей. Осложнения: медиастинит, флегмона шеи, пневмоторакс, анаэробная флегмона правого бедра, сепсис. До поступления проводилась АБТ меропенемом, линезолидом и амикацином. При поступлении: седация, норадреналин 0,15 мкг/кг/мин, ИВЛ с FiO2 40%, анурия. Лабораторные показатели: лейкоциты 14,0×10⁹/л, палочкоядерные 24%, ПКТ 120 нг/мл, тропонин 169 нг/л, билирубин 759 мкмоль/л, креатинин 428 мкмоль/л, ЮО 345.

Лечение включало этапное хирургическое вмешательство, адаптивный препарат бактериофагов 4-й серии, АБТ меропенемом и линезолидом, ЗПТ и ИВЛ. После стабилизации состояния на 1-е сутки выполнена экзартикуляция правой нижней конечности. На 3-е сутки посевы мокроты показали рост K. pneumoniae (10⁵ КОЕ/мл), прекращена вазопрессорная поддержка. На 4-е сутки прекращена ИВЛ, обеспечено дыхание через трахеостомическую трубку. На 8-е сутки посевы мокроты выявили K. pneumoniae и Acinetobacter spp. (10⁷ КОЕ/мл). На фоне положительной клинической динамики выполнена деэскалация АБТ: линезолид отменен, продолжена монотерапия меропенемом. На 12-е сутки нормализовался уровень билирубина. На 14-е сутки пациент переведен в отделение.

Итог пребывания в ОРИТ — 14 суток, из них 4 суток на ИВЛ, проведено 11 хирургических обработок, 10 сеансов ЗПТ. Использовано 2 единицы антибиотиков, среднесуточная доза (DDD) составила 1,6. Эскалация АБТ не потребовалась. Резервные препараты не применялись. Нозокомиальная пневмония не развилась. Максимальный балл по шкале CPIS составил 3 балла. Элиминация возбудителя не произошла. Деканюляция трахеи и полная отмена АБТ не были проведены в связи с сохранением флегмоны шеи и медиастинита.

Обсуждение

Представленные случаи демонстрируют потенциал применения адаптированных бактериофагов в комплексном лечении тяжелых сочетанных травм. Фаготерапия характеризуется высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Клинически доказан синергизм действия фагов и антибиотиков. Применение адаптированных препаратов бактериофагов синхронно с назначением антибиотиков оправдано патогенетически и не требует предварительного микробиологического подтверждения чувствительности.

Исследования in vitro показывают, что резистентность возбудителей к адаптивным фагам значительно ниже, чем к антибиотикам, и не коррелирует с антибиотикорезистентностью. Отсутствие чувствительности к антибиотикам не означает отсутствие чувствительности к фагам. Постоянное обновление состава адаптированного коктейля позволяет сохранять эффективность технологии несмотря на изменчивость микробиологического пейзажа.

Оценка антибактериальной активности сетчатого эндопротеза с полимерным покрытием в эксперименте in vivo

В настоящее время четверть всех оперативных вмешательств в мире приходится на операции по поводу грыж передней брюшной стенки. Частота инфицирования области хирургического вмешательства после пластики грыжи сетчатым протезом достигает 14%. Бактерии, вегетирующие на коже передней брюшной стенки, являются основными возбудителями инфекционных осложнений. В условиях бактериальной контаминации in vitro в течение 48 часов формируется бактериальная биоплёнка.

Целью исследования явилась оценка in vivo антибактериальной активности полипропиленового сетчатого протеза, модифицированного биоразлагаемым полимерным покрытием с включением гентамицина или ципрофлоксацина, в условиях бактериального инфицирования. Выбор данных антибиотиков обусловлен результатами бакпосевов из ран пациентов хирургического профиля за период 2021–2024 гг., согласно которым в 19% случаев высевалась Escherichia coli, а в 24% — Staphylococcus aureus. Оба возбудителя демонстрировали высокую чувствительность к указанным антибиотикам.

Эксперимент проводился на животных. Было сформировано шесть групп образцов. Первая, вторая и третья группы имплантировались в раны, инфицированные Staphylococcus aureus. Четвертая, пятая и шестая группы — в раны, инфицированные Escherichia coli. В каждой паре групп выделялись образцы без покрытия (контроль), с покрытием, содержащим ципрофлоксацин, и с покрытием, содержащим гентамицин. Инфицирование ран проводилось взвесью бактерий с концентрацией $10^9$ микробных тел в 1 мл. Образцы размером 5×5 мм помещались в раневую поверхность. Эксперимент завершался на 1-е, 3-и и 5-е сутки. Для оценки бактериальной нагрузки рана высевалась на мясопептонный агар секторальным методом, подсчет колоний образующих единиц (КОЕ) производился через 24 часа.

По отношению к Staphylococcus aureus на 3-и сутки в группе с гентамицином количество КОЕ/мл составило $10^4$, тогда как в группе с ципрофлоксацином — $10^7$ ($p<0,01$). На 5-е сутки различие сохранялось: $10^5$ КОЕ/мл против $10^6$ КОЕ/мл соответственно. Образцы с гентамицином демонстрировали статистически значимое подавление роста S. aureus на все сроки наблюдения по сравнению с контролем, а на 3-и и 5-е сутки — по сравнению с ципрофлоксацином.

По отношению к Escherichia coli на 3-и сутки в группе с гентамицином отмечено значимое снижение количества колоний до $10^3$ КОЕ/мл по сравнению с ципрофлоксацином ($10^4$ КОЕ/мл, $p<0,01$). На 5-е сутки различие между группами с антибиотиками было более выраженным: $10^4$ КОЕ/мл (гентамицин) против $10^7$ КОЕ/мл (ципрофлоксацин, $p<0,01$). Образцы с гентамицином показывали статистически меньший рост E. coli на все сроки наблюдения по сравнению с контролем, а на 3-и и 5-е сутки — по сравнению с ципрофлоксацином.

Установлено, что импрегнация полимерного покрытия гентамицином обеспечивает более высокую антибактериальную эффективность по сравнению с ципрофлоксацином в отношении подавления роста как Staphylococcus aureus, так и Escherichia coli.

Инфекции синтетического сосудистого протеза при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Проблема инфицирования синтетических сосудистых протезов остается актуальной, несмотря на развитие реконструктивной хирургии. Частота данного осложнения составляет до 13% и не имеет тенденции к снижению в последние 30–35 лет. Повышение биосовместимости и придание имплантатам антибактериальных свойств рассматриваются как стратегия снижения инфекционных осложнений.

Целью ретроспективного нерандомизированного исследования явилась оценка частоты, факторов риска и микробиологического спектра инфекций синтетических сосудистых протезов при реконструкции аортоподвздошно-бедренного сегмента у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Исследование охватило период с 2015 по 2022 год. Выборка составила 317 пациентов, лечившихся в Гомельском областном клиническом кардиологическом центре. Все вмешательства выполнялись с использованием стандартных полиэфирных протезов без антибактериальной пропитки. Наблюдение продолжалось до 5 лет.

Критерием инфицирования служила классификация Samson (3–5 классы). Пациенты были разделены на группы высокого и низкого риска инфицирования в зависимости от наличия доказанных источников инфекции (инфекционные заболевания, инфицированные раны, хроническая артериальная недостаточность 4 степени, инфекции мочевыводящих путей, нарушение целостности кишечника, повторные вмешательства). Инфекции подразделялись на ранние (до 4 месяцев) и поздние (после 4 месяцев).

Общая частота инфекций составила 6,9% (22 случая из 317). В группе высокого риска частота инфицирования достигала 17,4%, в группе низкого риска — 5,1% ($p<0,05$). Ранняя инфекция развивалась в 15,2% случаев в группе высокого риска против 2,9% в группе низкого риска. Все ранние инфекции в группе высокого риска манифестировали в период до 14 суток. Частота поздних инфекций статистически значимых различий между группами не имела (17% против 2,2%).

Бактериемия и сепсис были выявлены у 30% пациентов с инфекцией протеза против 12,8% в группе без инфекции. Все 22 случая соответствовали 3–5 классам по классификации Samson.

Результаты исследования

Доминирующим возбудителем протезных инфекций признаны бактерии рода Staphylococcus. В структуре патогенов выделены Staphylococcus aureus (10 случаев), Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus haemolyticus. В 4 случаях посев не выявил роста микрофлоры, в 4 случаях результаты анализов отсутствовали, иные патогены не обнаружены.

Особенности ранних протезных инфекций (в срок до 4 месяцев) характеризуются тем, что 85% случаев вызваны Staphylococcus aureus.

Частота инфицирования текстильных сосудистых протезов при реконструкции аортоподвздошно-бедренного сегмента составила 6,9%. В группе высокого риска этот показатель значительно выше, а относительный риск повышен в 5,2 раза по сравнению с группой низкого риска (p<0,05). 100% ранних инфекционных осложнений в группе высокого риска развились в первые 14 суток, возбудителями выступили бактерии рода Staphylococcus. Статистически значимых различий в риске позднего инфицирования (более 4 месяцев) между группами высокого и низкого риска не установлено.

Особенности заживления послеоперационных ран у пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями при полиморфизме генов системы гемостаза

Высокий риск раневых осложнений у пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями обусловлен эндогенными факторами, такими как интоксикация, нарушение микроциркуляции и системный воспалительный ответ. Тяжелые клинические последствия длительно незаживающих ран включают удлинение сроков госпитализации, риск осложнений, необходимость повторных вмешательств и ухудшение прогноза. Социально-экономическая нагрузка определяется ростом затрат на лечение и снижением качества жизни пациентов. Генетические факторы, в частности полиморфизмы генов PAI-1 4G/4G и ITGA2 T807T, ассоциированы с нарушением микроциркуляции за счет снижения фибринолитической активности и усиления тромбоцитарной адгезии, что потенциально способствует микротромбозам и замедлению репарации.

Целью исследования явилось определение особенностей заживления послеоперационных ран у пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями при полиморфизме ингибитора активатора плазминогена-1 PAI-1 (5G(-675)4G) и интегрина альфа-2 ITGA2 (C807T).

В исследование включены 30 пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки) и 10 здоровых лиц (группа контроля). Средний возраст пациентов составил 43,5 ± 4,1 года (диапазон 22–80 лет), женщины составили 56,7% (17 человек), мужчины — 43,3% (13 человек). Мониторинг проводился на 1, 4 и 7 сутки госпитализации.

Клинико-лабораторные методы включали оценку регенерации послеоперационных ран по микроскопии раневого экссудата с расчетом регенеративно-дегенеративного индекса, а также определение локальной микроциркуляции: показателя микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции. Молекулярно-генетический анализ направлен на выявление полиморфизмов генов PAI-1 и ITGA2 методом ПЦР в реальном времени. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием критериев Стьюдента, Фишера, Пирсона, Спирмена, Хи-квадрат, Колмогорова-Смирнова, а также расчета отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала.

При генетическом исследовании выявлено, что частота мутантных генотипов PAI-1 составила 30%, ITGA2 — 37%. Выделены четыре системы маркеров (2.5, 2.6, 3.5 и 3.6), демонстрирующие высокую чувствительность и специфичность в ассоциации с патологией. Пациенты были разделены на две группы: с мутантными и нормальными (дикими) генотипами.

Микроскопический анализ показал, что в группе пациентов с мутантными полиморфными генотипами преобладали нейтрофилы и лимфоциты, а соотношение разрушенных клеток к нормальным было выше, что указывает на более выраженный воспалительный процесс. Показатель микроциркуляции в данной группе был ниже, чем в группе с нормальными генотипами, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции. Критическое снижение микроциркуляции наступало к 4 суткам и сохранялось к 7 суткам.

Основными выводами являются достоверное замедление репаративной регенерации послеоперационных ран у пациентов с полиморфными генотипами, что является причиной развития раневых осложнений. Нарушение микроциркуляции выступает ключевым фактором, снижающим темп заживления тканей. В группе с мутантными генотипами чаще регистрировались осложнения (серома, инфекция раны), требовался более длительный прием антибиотиков и лекарственных препаратов. Средний срок госпитализации пациентов с полиморфными генотипами составил 15 суток, тогда как в группе сравнения он был короче.

Эволюция хирургического лечения осложнённой желчекаменной болезни и внедрение гибридных технологий

В настоящее время существует несколько подходов к хирургическому лечению холецистохоледохолитиаза. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) впервые была выполнена в 1974 году, а лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — в 1985 году. В последние 20–25 лет лечение пациентов с осложнённой формой желчекаменной болезни (ЖКБ) характеризуется снижением объёма и травматичности вмешательств.

История внедрения малоинвазивных технологий в регионе включает выполнение первой ЛХЭ в 1994 году и первой ЭПСТ в 1999 году. Если этап малоинвазивного лечения калькулезного холецистита начался в 1994 году, то этап внедрения технологий при холедохолитиазе стартовал в 1997 году. В этот период параллельно внедрялись ЭПСТ и минилапаротомные операции на желчном пузыре и холедохе. Минилапаротомный доступ был обоснован снижением травматичности, возможностью полноценной ревизии желчевыводящих путей (интраоперационная холангиография, эндоскопическая фиброхолангиоскопия) и сохранением привычной для хирурга техники (наружное дренирование протока, холедохолитотомия).

С 1999 года стал развиваться двухэтапный подход: ЭПСТ с последующей ЛХЭ или ЛХЭ с последующей ЭПСспециалист из-за отсутствия необходимого спектра инструментов, недостаточного навыка выполнения ЭПСТ и накопления опыта лапароскопических вмешательств, был внедрён одноэтапный лапароскопический метод (с 2005 года). Данный метод включал интраоперационную холангиографию или эндоскопическую фиброхолангиоскопию для верификации холедохолитиаза, литоэкстракцию через пузырный проток или холедохотомию, дренирование холедоха и холецистэктомию. Преимущества лапароскопического метода заключались в нивелировании необходимости предоперационной МРХПГ при сомнительном диагнозе, отсутствии осложнений, ассоциированных с ЭПСТ, и сокращении сроков лечения. По мере совершенствования оборудования и навыков лапароскопический метод вытеснил минилапаротомный доступ.

С развитием экстренной КТ и МРТ, повышением процента успешных ЭПСТ и снижением частоты осложнений, тактика вновь сместилась в сторону двухэтапного подхода. Систематический обзор 2017 года показал, что оптимальным является выполнение холецистэктомии в течение 24 часов (не более трёх суток) после ЭПСТ для снижения числа конверсий и послеоперационных осложнений. Откладывание холецистэктомии на 2–6 недель не является оптимальным. Исследование 2022 года (исследовательИ соавт.) подтвердило снижение тяжести и количества осложнений при раннем одномоментном выполнении холецистэктомии после ЭПСТ.

На основе этих данных было внедрено гибридное вмешательство: холецистэктомия сразу после ЭПСТ с литоэкстракцией в рамках одного анестезиологического пособия. Применяется также методика с использованием ретроградной ниреноскопической уретеролитотомии (РНДУ) или антеградного проведения проводника через пузырный проток/холедохотомию с последующей селективной канюляцией и ЭПСТ. Преимущества гибридного подхода: отсутствие необходимости наружного дренирования холедоха и холедохолитотомии для хирурга, селективная канюляция общего желчного протока с первой попытки для эндоскописта, выполнение одной операции вместо двух.

Несмотря на известность технологии около 20 лет, её широкое распространение в Российской Федерации ограничено организационными проблемами: необходимостью наличия в одном операционном зале комплекса оборудования для видеолапароскопии, манипуляционной видеоэндоскопии и рентгеноскопии, привлечением дополнительных специалистов и рентгеновским облучением хирургов. Метаанализ 2018 года (2500 пациентов) показал, что гибридная операция (холецистэктомия с интраоперационной ЭПСТ) является лидером по эффективности по сравнению с последовательным выполнением ЛХЭ и ЭПСТ, ЭПСТ и ЛХЭ, а также ЛХЭ с холедохолитотомией без ЭПСТ.

Гибридные технологии также применяются при лечении ятрогенных повреждений гепатикохоледога (например, повреждение по классификации Strasberg D). В таких случаях эндоскопист совместно с хирургом устанавливает стент, после чего выполняется лапароскопическое ушивание холедоха и холецистэктомия.

Гибридное одноэтапное лапароэндоскопическое вмешательство является эффективной и безопасной альтернативой стандартному двухэтапному лечению. Наибольшая эффективность достигается в клиниках с опытными хирургами-эндоскопистами и отлаженным взаимодействием отделений. Развитие гибридных технологий зависит от мотивации персонала и административных решений, включая вопросы оплаты (например, выполнение вмешательства в рамках одного госпитального эпизода).

Этиология, классификация и тактика ведения пациентов с механической желтухой

Механическая желтуха (синонимы: подпеченочная, обтурационная, обструктивная) определяется как синдром, возникающий при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку на фоне заболеваний печени, билиарной системы и поджелудочной железы. В этиологической структуре доброкачественные патологии составляют около 50–60% случаев. Основной причиной является холедохолитиаз (включая миграцию камней из желчного пузыря и резидуальные формы). Ятрогенные стриктуры после операций на желчных путях, включая лапароскопические вмешательства, встречаются с частотой 0,3–0,7% (в отдельных исследованиях до 1–2%). Также выделяют воспалительные процессы (билиарный панкреатит, первичный склерозирующий холангит) и редкие факторы (паразитарные инвазии, эхинококкоз, синдром Мирисси).

Злокачественные новообразования являются ведущим этиологическим фактором, составляя до 45% случаев, при этом наблюдается устойчивый мировой тренд к увеличению частоты данной патологии. Желтуха развивается у 70% пациентов с раком головки поджелудочной железы. В структуре злокачественных причин механической желтухи примерно поровну распределяются холангиокарцинома (поражение ворот печени или протоков) и опухоли головки поджелудочной железы (около 32%). На рак желчного пузыря приходится около 18% случаев, однако в клинической практике такие случаи встречаются реже.

Для оценки тяжести состояния пациентов применяется классификация специалистИ специалист (2012–2014 гг.), учитывающая биохимические показатели и наличие осложнений. Степень тяжести определяется количеством баллов:

• Легкая (класс А): ≤5 баллов. Частота послеоперационных осложнений — 16,3%, летальность — 0,8%.
• Средняя (класс В): 6–15 баллов. Частота осложнений — 59%, летальность — 13,6%.
• Тяжелая (класс С): ≥16 баллов. Частота осложнений — 88,4%, летальность — 46,1%.

Баллы начисляются за уровень общего билирубина (<60 мкмоль/л — 1 балл, 60–200 мкмоль/л — 2 балла, >200 мкмоль/л — 3 балла) и общего белка сыворотки крови (≥65 г/л — 1 балл, 65–55 г/л — 2 балла, <55 г/л — 3 балла). Осложнениями, усиливающими тяжесть механической желтухи, являются холангит, почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение и сепсис. Данная классификация отражает интегральную тяжесть состояния пациента на фоне механической желтухи, а не только степень гипербилирубинемии.

Диагностика включает сбор анамнеза (боль, желтуха, ахоличный кал, темная моча, кожный зуд, потеря массы тела, лихорадка), физикальное и лабораторное исследование (общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), а также инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости, МРТ-холангиографию, КТ с болюсным усилением, ЭРХПГ с биопсией и эндоУЗИ с пункционной биопсией.

Выделяют три уровня блокады желчевыводящих путей (по градации уровня механической желтухи):

1. I уровень (67,4%): дистальный блок. Опухоли головки поджелудочной железы, холедохолитиаз, стриктуры без поражения пузырного протока.
2. II уровень (22%): опухоль общего желчного протока или головки поджелудочной железы с вовлечением пузырного протока, опухоль желчного пузыря, холангиокарцинома Bismuth–Corlette I, метастатическое поражение лимфоузлов.
3. III уровень (10,6%): проксимальный блок. Опухоли Клацкина (Bismuth–Corlette II, IIIa, IIIb, IV), метастатическое поражение ворот печени.

Тактика лечения основывается на двухэтапном подходе: билиарная декомпрессия (разрешение синдрома желтухи) и ликвидация причины обструкции. Выбор метода декомпрессии зависит от уровня блока и тяжести состояния. При I и II уровнях блока предпочтительны эндоскопические методы стентирования. При III уровне блока основным методом является чрескожное чреспеченочное желчедренение (ЧЧЖД). Холецистостомия (наружная или под контролем УЗИ) является технически простой и хорошо переносимой процедурой, однако при проксимальных блоках (выше I типа) ее выполнение нецелесообразно или технически невозможно.

Показания к срочной билиарной декомпрессии включают наличие холангита и билиарного сепсиса, что требует выполнения вмешательства в течение 24 часов. Решение о стентировании принимается при уровне билирубина выше 100–120 мкмоль/л, особенно при прогнозируемой скорости его роста. В случаях неудачи эндоскопической декомпрессии применяется весь спектр открытых и малоинвазивных методов. Вопрос о сроках оперативного вмешательства после дренирования решается индивидуально с учетом соматического статуса пациента и наличия осложнений.

Тактика ведения пациентов с синдромом механической желтухи

В соответствии с Российским консенсусом по диагностике и лечению синдрома механической желтухи, показаниями к билиарной декомпрессии (БД) являются холангит, высокий уровень билирубина, а также необходимость подготовки к радикальной или паллиативной операции. При холангите декомпрессия должна быть выполнена в течение 24 часов, в остальных случаях — не позднее 72 часов. Рутинная БД перед радикальной операцией при билиарной гипертензии и гипербилирубинемии не рекомендована. Для блокад 1 уровня требуется лечебное учреждение с квалифицированной эндоскопической службой; для блокад 2 и 3 уровней — наличие хирургического стационара, возможности рентгенэндоваскулярных методов лечения (РХМЛ) и эндоскопической службы. При невозможности эндоскопического дренирования применяются открытые методы декомпрессии.

В исследовании проанализированы данные 232 пациентов с синдромом механической желтухи. Преобладали онкологические заболевания: рак головки поджелудочной железы (C25) — 57 пациентов, холангиокарцинома (C24.0) — 30 пациентов, рак билиарно-дуоденального соединения (C17.0) — 3 пациента. Также зарегистрированы случаи острого панкреатита (K85.1) — 53 пациента, холедохолитиаза (K83.1) — 59 пациентов и стриктуры терминального отдела общего желчного протока (D13.5) — 20 пациентов. Территориально большинство пациентов (131 человек) поступили из Самарской области, 17 пациентов — из других регионов. Пациенты из Самарской области преимущественно обращались самостоятельно (через интернет), тогда как иногородние пациенты направлялись хирургами.

Основным методом декомпрессии выбрана чрескожная чреспеченочная холецистостомия/холестомия (ЧЧХС) и эндоскопические вмешательства. Эндоскопические методы (РХПГ + ЭПСТ/стентирование общего желчного протока или гепатикохоледоха) применены в 61,6% случаев (143 пациента). ЧЧХС выполнена в 15,1% случаев (35 пациентов), холецистостомия — в 8,6% (20 пациентов). При доброкачественных стриктурах и хроническом панкреатите возможна тактика наблюдения на сменных дренажах. При подтвержденном злокачественном процессе показаниями являются оперативное лечение.

Частота осложнений составила 45,7% (106 случаев). Наиболее частым осложнением был постмануляционный панкреатит (19,8%), за которым следовали болевой синдром (9,1%), кровотечения (5,6%) и миграция дренажа (3,9%). Ретродуоденальное повреждение зарегистрировано в 0,9% случаев, желчеистечение в брюшную полость — в 1,7%. Все осложнения были купированы консервативными методами лечения (классы I–III по классификации Клавьена-Дардо). Окончательное устранение желтухи у пациентов с онкологической патологией достигнуто в 41% случаев путем выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции (16% от общего числа) и других резекционных вмешательств. Значительная часть пациентов продолжает наблюдение на сменных дренажах.

Хирургическое лечение кистозного эхинококкоза печени: клинический опыт и анализ исходов

Актуальность и эпидемиология

Кистозный эхинококкоз печени, вызываемый Echinococcus granulosus, представляет собой значимую проблему здравоохранения. Заболевание может длительно протекать бессимптомно, однако частота развития тяжёлых осложнений достигает 84,6%, а частота рецидивов составляет 54%. Эндемичные регионы связаны с пастбищным животноводством; в Российской Федерации значимую роль играют Северный Кавказ, Поволжье, Урал и Дальний Восток. Печень является наиболее частым органом поражения (в 50–80% случаев), на долю лёгких приходится 6–40% случаев. В структуре поражений преобладает правая доля печени (51,3%), за ней следует билобарное поражение (27,6%).

Классификация и диагностика

Тактика ведения определяется стадией кисты согласно классификации WHO-IWGE (CE1–CE5). Стадии CE1 и CE2 характеризуются как активные, CE3 — переходные, CE4 и CE5 — неактивные (дегенеративные или кальцинированные). Кальцификация стенки сама по себе не является абсолютным показанием к отказу от лечения, требуется оценка совокупности ультразвуковых признаков.

Ключевым методом стадирования является ультразвуковое исследование (УЗИ). Для уточнения анатомии, оценки отношения кисты к сосудистым структурам и желчным протокам применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При планировании объёмных резекций дополнительно используются эластометрия печени и биопсия для оценки функционального резерва.

Лечебная тактика

Современный подход к лечению эхинококкоза печени является стадийно-ориентированным и персонализированным. Основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия альбендазолом применяется в качестве неоадъювантной и адъювантной терапии. Альбендазол назначается в дозе 400 мг перорально 2 раза в день (для детей — 7,5 мг/кг 2 раза в день, максимум 400 мг 2 раза в день) не менее чем за одну неделю до операции и курсом 4 недели после операции (с 10-дневным перерывом между двумя 4-недельными курсами). Во время терапии требуется строгий контроль показателей общего анализа крови и печёночных ферментов в связи с токсичностью препарата.

Чрескожные методы лечения (PAIR, катетерные техники) в данном клиническом опыте не применяются. Для неактивных неосложнённых кист CE4–CE5 размером менее 5 см возможно выжидательное тактическое наблюдение.

Клиническое наблюдение

В исследовании проанализированы данные о лечении 76 пациентов с эхинококкозом печени, проведённые на базе Самарского государственного медицинского университета в период с 2019 по 2025 год. В группу вошли 52 пациента с первичным эхинококкозом (68,4%) и 24 пациента с рецидивным процессом (31,6%), ранее перенесших от 1 до 4 хирургических вмешательств. Средний возраст пациентов составил 44,4 года. Преобладали женщины (60,5%). У 6 пациентов (7,9%) выявлено сочетанное поражение печени и других органов (селезёнка, надпочечник, почка, брыжейка тонкой кишки). В 2025 году зафиксированы изолированные внепечёночные локализации в селезёнке и корне брыжейки тонкой кишки.

Хирургическому лечению подверглись 74 пациента (97,4%). Неоадъювантную терапию альбендазолом получали 34 пациента (44,7%), адъювантную — все прооперированные. Выбор объёма операции определялся четырьмя ключевыми параметрами: локализацией кисты, вовлечением сосудистых структур, наличием связи с желчными протоками и планируемым объёмом оставшейся функциональной паренхимы печени. Выполнялись открытая эхинококкэктомия, типичные и атипичные резекции печени, портальные резекции, спленэктомия и перицистэктомия кист корня брыжейки.

Осложнения и профилактика

В послеоперационном периоде осложнения развились у 24 пациентов (31,6%). Наиболее часто встречались желчеистечение (у 10 пациентов), билиома (8%), острая печёночная недостаточность (5%), нагноение раны (4%) и одно кровотечение. Летальные исходы (3 случая) были обусловлены тромбоэмболией лёгочной артерии (1 случай) и фульминантной острой печёночной недостаточностью (2 случая), которые были зарегистрированы в ранний период освоения методов хирургии печени. В последующем благодаря внедрению предоперационного объёметрического анализа (кубическая томография), биопсии и эластометрии частота таких тяжёлых осложнений снизилась.

Все зафиксированные осложнения (билиомы, желчные свищи, жидкостные скопления) были ликвидированы консервативным путём без повторных оперативных вмешательств с использованием дренирования, вакуум-терапии и подтягивания дренажей.

Для минимизации кровопотери и травмы паренхимы применялись кровосберегающие технологии, включая манёвр Пренгеля (изолированное пережатие воротной вены, печёночной артерии и нижней полой вены, так называемый «печёночный арест»). Профилактика желчеистечения включала использование Wite-теста (индоцианинового зелёного) для визуализации протоков через общий желчный проток с последующим прошиванием выявленных протоков. Гермицидная обработка раневой поверхности проводилась 80% водным раствором хлоргексидина. Диссекция выполнялась с использованием ультразвукового скальпеля (Harmonic) и биполярной коагуляции.

Рецидивов заболевания в отдалённом периоде наблюдения не зарегистрировано. Радикальная хирургия, индивидуальная стратегия лечения и строгое соблюдение протоколов пред- и послеоперационной подготовки позволяют достигать высоких результатов без рецидивного течения заболевания.

Применение предоперационного 3D-моделирования на основе данных компьютерной томографии у пациентов с печеночной формой портальной гипертензии

Печеночная форма портальной гипертензии представляет собой патологическое повышение давления в системе воротной вены вследствие увеличения сосудистого сопротивления и изменения портального кровотока, что приводит к формированию портосистемных коллатералей. Наиболее частой причиной развития данного состояния является цирроз печени (вирусной, алкогольной и иной этиологии), частота встречаемости которого определяет актуальность проблемы. По данным глобальных исследований, в 2021 году зарегистрировано 58,4 млн новых случаев цирроза и других хронических заболеваний печени, что привело к 1,43 млн смертей. Клинически значимая портальная гипертензия определяется порогом давления ≥10 мм рт. Ст. Летальность от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП) составляет около 20%.

Для хирурга ключевой особенностью портальной гипертензии является не только гемодинамическое нарушение, но и перестройка сосудистой анатомии. Развитие коллатерального кровообращения и изменение пространственных взаимоотношений сосудов повышают риск кровотечения и техническую сложность выполнения операций. Консервативная терапия, включающая снижение портального давления (неселективные β-блокаторы), профилактику варикозного кровотечения (вазоконстрикторы, эндоскопический гемостаз) и контроль осложнений (асцит, энцефалопатия), снижает риск осложнений, но не устраняет сформированную сосудистую перестройку.

Хирургическое лечение направлено на прерывание патологического сброса крови из портальной системы в коллатерали (операции разобщения: деваскуляризация, о. Пацноры, о. Hassab) или создание дополнительного пути оттока крови в системный кровоток (шунтирующие операции: тотальное, селективное, частичное шунтирование, TIPS). Выбор метода зависит от клинической ситуации, функционального резерва печени (шкалы Child–Pugh, MELD) и сосудистой анатомии. При классе С по шкале Child–Pugh шунтирующие операции противопоказаны из-за риска обеднения печеночного кровотока и усугубления печеночной недостаточности. Операции разобщения менее травматичны для печеночного кровотока, но могут сопровождаться риском несостоятельности анастомоза (5–10%) и стенозирования пищевода (5–9%).

Стандартная 2D-компьютерная томография (КТ) имеет ограничения: визуализация отдельных срезов не позволяет в полной мере оценить полный ход портосистемных коллатералей, их пространственные взаимоотношения и оптимальную траекторию вмешательства. Для преодоления этих ограничений применяется предоперационное 3D-моделирование. На базе Центра инновационного развития Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) используется система дополненной реальности. КТ-данные загружаются в программное обеспечение, проводится полуавтоматическая сегментация органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и сосудистого русла (воротная вена, селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена) с формированием портосистемных коллатералей. На основе 3D-модели определяются зоны тромбоза, кавернозной трансформации, диаметры сосудов, длина и углы их расположения.

Анализ 3D-моделей позволяет выделить типы портосистемных шунтов и выбрать оптимальную тактику:

1. Центральный тип (портоумбиликальный шунт — реканализированная круглая связка печени): клинические проявления — энцефалопатия, «голова медузы». Предпочтительна операция — формирование умбиликально-кавального анастомоза.
2. Левый тип (азиго-портальный шунт): клинические проявления — ВРВП. Предпочтительны операции разобщения, эндоскопическое лигирование ВРВП или чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной вены.
3. Левый тип (спленогастальный и спленоренальные шунты): клинические проявления — энцефалопатия, ВРВП. Предпочтительны шунтирующие операции (дистальный спленоренальный анастомоз, селективный энтероренальный анастомоз), возможно сочетание с эндоскопическим лигированием.
4. Нижний тип (низомезентериально-прямокишечный шунт): клинические проявления — геморрой, портальная колопатия. Предпочтительны шунтирующие операции, включая TIPS.

В исследовании проанализированы результаты лечения 120 пациентов. Основная группа составила 51 пациент, которым выполнялось предоперационное 3D-моделирование для выбора способа коррекции. Группа сравнения включала 69 пациентов, леченных по традиционной тактике без использования 3D-моделей. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, койко-дням, диагнозу, статусу тяжести по шкалам Child–Pugh и MELD, а также по клиническим проявлениям (спленомегалия, асцит, кровотечения из ВРВП). Основное различие заключалось в характере поступления: основная группа преимущественно состояла из плановых пациентов, группа сравнения — из экстренных. Применяемые виды лечения включали эндоскопическое лигирование ВРВП, редукцию селезеночного кровотока, трансплантацию печени, TIPS, эмболизацию левой желудочной вены и консервативную терапию.

Осложнения регистрировались в обеих группах, однако в основной группе они были связаны преимущественно с трансплантацией печени как наиболее тяжелой категорией вмешательства. Летальность в группе сравнения составила 14 случаев, в основной группе — 4 случая. Снижение летальности в основной группе может быть связано с более тщательным предоперационным планированием и персонализацией тактики, хотя требуется дальнейшее изучение влияния 3D-моделирования на отдаленные результаты.

Предоперационное 3D-моделирование позволяет сформировать индивидуальную анатомическую карту пациента, улучшить пространственную ориентацию, оценить риски и спланировать доступ. Метод требует качественных исходных КТ-данных, корректной сегментации и временных затрат (от нескольких дней до недели), а также экспертной верификации. Мелкие сосуды и сложные коллатерали могут визуализироваться не полностью. Система дополненной реальности обеспечивает коммуникацию между хирургами, эндоскопистами и рентген-эндоваскулярными специалистами, используя единую модель пациента. 3D-моделирование является методом хирургической поддержки, не заменяющим клиническое мышление и интраоперационную оценку.

Современные клинические особенности и факторы риска рецидивных геморрагий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) сохраняет статус сложной проблемы современной хирургии, обусловленный высокими показателями заболеваемости и летальности. В структуре кровоточащих гастродуоденальных язв наблюдается тенденция к снижению доли хронических кровоточащих язв и увеличению частоты острых симптоматических гастродуоденальных язв на фоне приема дозегрегантов, нестероидных противовоспалительных средств и других ульцерогенных препаратов.

Цель исследования — анализ современных клинико-эпидемиологических особенностей ЯГДК и выявление факторов риска неудовлетворительных результатов лечения. Проведено обсервационное когортное ретроспективное исследование на базе Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1. В период с 1 января 2019 г. По 31 декабря 2025 г. Пролечено 1671 пациент с диагнозом ЯГДК. Критериями включения были возраст старше 18 лет и подтвержденный эндоскопически диагноз. Исключены пациенты с неясными, кишечными кровотечениями, перфорацией язвы, малигнизированными язвами, а также лица, отказавшиеся от обработки персональных данных.

Пациенты разделены на группы: язвенная болезнь (ЯБ), ассоциированная с Helicobacter pylori (ЯБ-Hp); идиопатическая ЯБ (ИЯБ); пептические язвы гастроэнтероанастомоза (ПЯГЭА); симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ). Статистический анализ выполнен в программном пакете Statistica 10.

За 6-летний период общее количество пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями увеличилось в 1,5 раза. Рост обусловлен увеличением числа пациентов с неязвенными кровотечениями в 1,8 раза и с кишечными кровотечениями в 2,5 раза. Доля ЯГДК в структуре общей заболеваемости составила 36,7%. Наиболее часто встречались СГДЯ (65%), реже — ИЯБ и ЯБ-Hp. ПЯГЭА наблюдались у 2,3% пациентов.

Средний возраст пациентов варьировал в зависимости от этиологии: медиана возраста при ЯБ-Hp составила 53 года, при ПЯГЭА — 70 лет. Преобладали мужчины (67%), пациенты трудоспособного возраста составили 57%. По локализации преобладали язвы двенадцатиперстной кишки (55,1%), язвы желудка — 42,6%, шпоры ГЭА — 2,3%. По классификации J. Forrest преобладали тип 2C (62,7%), тип 2B (21,6%) и тип 1A/B (10%). По степени тяжести кровопотери по классификации специалист легкая степень наблюдалась у 48,4%, средняя — у 23,0%, тяжелая — у 28,6%. Сопутствующая патология включала заболевания сердечно-сосудистой системы (62,8%), преимущественно гипертоническую болезнь (59,9%) и ишемическую болезнь сердца.

Эндоскопический гемостаз проводился комбинированным методом: инъекция раствора адреналина 1:10 000 с последующей аргоно-плазменной коагуляцией. Эффективность гемостаза при продолжающемся кровотечении составила 97–100%. Наихудшие результаты профилактики рецидивов отмечены в группе ЯБ-Hp (эффективность 66%), что указывает на влияние инфицирования H. pylori как фактора риска рецидива.

Частота рецидивов кровотечений варьировала от 11,8% до 13,2% в группах ЯБ-Hp, ПЯГЭА и СГДЯ, и была ниже при ИЯБ. Оперативное вмешательство потребовалось 29,2% пациентов с ЯБ-Hp. Послеоперационная летальность была максимальной у пациентов с СГДЯ (78,9% от числа оперированных в этой группе), что связано с декомпенсацией тяжелой сопутствующей соматической патологии. Общая летальность была высокой в группах ЯБ-Hp и СГДЯ.

Факторами риска развития рецидивного кровотечения являются:

1. Возраст старше 70 лет (медиана возраста при рецидиве — 71 год).
2. Женский пол (рецидивы встречаются в 2 раза чаще).
3. Локализация язвы на задней и нижней стенках двенадцатиперстной кишки.
4. Тип кровотечения по Forrest 1A/B (продолжающееся кровотечение).
5. Тяжелая степень кровопотери (риск рецидива в 19,9% наблюдений).
6. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант ИБС) и прием антикоагулянтов.

Прием дозегрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов статистически значимого влияния на риск рецидива не оказал. Основной причиной неудовлетворительных исходов стали рецидивы кровотечений, приводящие к декомпенсации соматической патологии и необходимости экстренных оперативных вмешательств.

Хирургическое лечение (резекция желудка, прошивание кровоточащего сосуда) применялось преимущественно при неэффективности эндоскопического гемостаза. При ЯБ-Hp резекция желудка выполнялась в 56% случаев, прошивание сосуда — в 44%. При ИЯБ резекция проводилась в 44% случаев. При ПЯГЭА и СГДЯ преобладало прошивание кровоточащего сосуда (100% при СГДЯ) из-за выраженной коморбидности и высокого операционного риска.

Выбор хирургической тактики при кровоточащей язвенной болезни

Тактика хирургического вмешательства определяется комплексом факторов, включая возраст, соматический статус пациента и техническую оснащенность операционной бригады. При наличии длительного анамнеза язвенной болезни, молодом возрасте и сохранном функциональном статусе пациента, а также при наличии у хирургической бригады достаточного опыта выполнения резекции желудка, предпочтительным методом является резекция желудка.

В случаях тяжелого соматического статуса пациента (например, в возрасте 86 лет), приема антикоагулянтов, нестабильной гемодинамики или недостаточного опыта хирургов в выполнении резективных операций, показана более щадящая операция. В данной ситуации выполняется прошивание кровоточащего сосуда в стенке язвы. В зависимости от сложности формирования культи, может быть выполнена гастродуоденостомия с пилоропластикой (по Бильросу или Паффенбаху) или наложение дополнительного гастроэнтеростомоза.

При прогнозируемом неизбежном рецидиве кровотечения, обусловленном поражением крупных сосудов (диаметром 2 мм) или наличием хронической коллигационной язвы, пациенту в срочном порядке проводится хирургическое лечение после соответствующей подготовки.

Смена парадигмы лечения вторичного перитонита: от вакуум-ассистированной лапаростомы к субнормотермической аксигинированной перитонеальной диффузии

Вторичный перитонит регистрируется у 15–20% пациентов с острой хирургической патологией. При развитии абдоминального сепсиса и/или септического шока летальность варьирует от 17 до 67,8%. Современная тактика лечения распространённого вторичного перитонита включает четыре основных этапа: контроль источника инфекции, санацию брюшной полости, контроль абдоминального сепсиса и определение дальнейшей хирургической тактики. Специалист контроль источника инфекции не всегда обеспечивает контроль патофизиологических последствий перитонита, так как механическая санация не устраняет сформировавшиеся иммунные механизмы, микроциркуляторные нарушения, тканевую гипоксию и реперфузионные повреждения.

В Московском многопрофильном научно-клиническом центре (ММНКЦ) им. Специалист с 2019 по 2024 год накоплен опыт проведения более 750 операций с применением вакуум-ассистированной лапаростомы (ВАЛ). Летальность в данной группе составила 27,5%. В 2025 году в практику внедрена вакуум-инстилляционная терапия (ВИТ) с цикличным введением растворов для перитонеального диализа или антисептиков, что позволило снизить летальность до 23,9%. Сравнение этих показателей с данными метаанализа van Ruler (2007 г., летальность 29–36%) свидетельствует о положительной динамике, однако результаты не являются оптимальными.

Для преодоления ограничений существующих методов разработан метод субнормотермической аксигинированной перитонеальной диффузии. Гипотеза эффективности метода базируется на использовании резервных способностей брюшины в качестве универсальной мембраны и воздействии на системную воспалительную реакцию за счет применения перитонеального диализата. Механизм действия включает три компонента: субнормотермию раствора (25–27°C), высокое парциальное давление кислорода, создаваемое аппаратом искусственного кровообращения, и гипертоничность диализата.

Эффективность и безопасность метода были подтверждены в ходе экспериментального исследования на животных (протокол длительностью 6 месяцев, 10 животных в двух группах). Эксперимент длился 72 часа. В группе, получавшей субнормотермическую аксигинированную перитонеальную диффузию, к третьим суткам уровень С-реактивного белка и прокальцитонина снизился в три раза, а клинически значимое количество колониеобразующих единиц (КОЕ) не определялось ни у одного животного. Морфометрический анализ биопсийного материала показал сохранение мезотелия, минимальные реактивные изменения, отсутствие интерстициального отека и тромбоза микроциркуляторного русла.

Клиническая эффективность метода оценена в одноцентровом нерандомизированном сравнительном когортном исследовании с элементом псевдорандомизации. В группе субнормотермической перитонеальной диффузии отмечен регресс полиорганной недостаточности (по шкале SOFA), статистически значимое снижение маркеров системной воспалительной реакции (С-реактивный белок, прокальцитонин, лейкоцитоз, интерлейкин-6) к 11-м суткам. При микробиологическом исследовании экссудата во время второго вмешательства клинически значимый титр бактерий определялся только у 20% пациентов перфузионной группы, тогда как в группе вакуум-инстилляционной терапии бактериальная контаминация была выражена значительно чаще. Маркеры оксидативного стресса (малоновый диальдегид, глутатион, свободный и оксигуанозин) не демонстрировали повышения, что исключает риск запуска необратимых оксидативных повреждений при введении кислорода в брюшную полость.

Ультраструктурные изменения мезотелия показали восстановление клеточного потенциала после 48 часов и суммарно 8 циклов диффузии. Непосредственные хирургические результаты в группе перфузии были статистически лучше: количество этапных операций было меньше, что сократило пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии на 3 дня. Частота первичного фасциального ушивания в группе перфузии составила 74% против 47% в группе вакуум-инстилляционной терапии. Летальность в группе перфузии снизилась до 12% (по сравнению с 23% в группе ВИТ и 16% до применения псевдорандомизации). Синдром острой кишечной недостаточности разрешался быстрее, что позволяло начинать энтеральное питание пациентов на вторые сутки при отсутствии резекционных вмешательств и сохранении пассажа.

Разработанный метод субнормотермической аксигинированной перитонеальной диффузии демонстрирует клиническую эффективность, снижает летальность и частоту осложнений, формируя основу для развития новых перфузионных технологий в лечении тяжелого абдоминального сепсиса.

Лечение опухолевого стеноза выходного отдела желудка: сравнительный анализ методов декомпрессии и радикального лечения

Злокачественные новообразования желудка занимают четвертое место по частоте заболеваемости в мире (8,3% от всех случаев) и пятое в структуре онкологической заболеваемости. В Москве ежегодно выявляется около 1700–1750 новых случаев рака желудка. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет и старше. Около 70% пациентов поступают на лечение с III–IV стадией заболевания. Наиболее частыми экстренными осложнениями являются кровотечение (до 12% случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ обусловлено раком желудка), опухолевый стеноз (наиболее частое осложнение, до 40% случаев) и перфорация (от 1,7% до 16,7% всех перфораций желудка имеют онкологическую природу).

При опухолевом стенозе выходного отдела желудка применяются эндоскопическое стентирование, формирование обходных анастомозов и резекция желудка. Эндоскопическое стентирование является быстрым методом декомпрессии, однако средняя продолжительность жизни после установки стента составляет около 3 месяцев. У 22–28% пациентов в течение более чем трех месяцев развиваются осложнения, такие как миграция стента (28% для покрытых стентов против 3% для непокрытых) или обтурация (врастание опухоли: 6,9% для покрытых против 17,2% для непокрытых). У 30–50% пациентов после стентирования требуется повторное вмешательство. Частота окклюзии при повторной установке стента по методике «стент-в-стент» составляет 10–34%.

Сравнение эндоскопического стентирования и хирургического обходного анастомоза (гастроэнтеростомии) показывает, что стентирование обеспечивает более короткую продолжительность госпитализации (в среднем 7,3 дня против 9,8 дней) и более быстрое восстановление нутритивного статуса. Специалист хирургическая гастроэнтеростомия демонстрирует преимущества в долгосрочной перспективе: средняя продолжительность жизни после гастроэнтеростомии составляет 7,9–19 месяцев против 4,3–8,5 месяцев при стентировании. Клиническая успешность гастроэнтеростомии выше (99% против 81%), а продолжительность поддержания функции по шкале GOOSS 3 дольше (182 дня против 96 дней). Тем не менее, частота послеоперационных осложнений выше при хирургическом лечении (16,6% против 6,4% при стентировании в некоторых выборках, хотя в других данных наблюдается обратная картина: 11,5% против 16,6% в зависимости от типа вмешательства и выборки).

В качестве альтернативного подхода применяется техника, известная как резекция по Паршину (Parshin Resection). Данная методика, разработанная в Японии и применяемая также в Южной Корее, Германии, Италии и Испании, предполагает субтотальную резекцию желудка с сохранением небольшого мостика ткани, обеспечивающего дренаж дистального отдела желудка, и формированием обходного гастроэнтеростомоза. Преимуществом метода является быстрое восстановление нутритивной поддержки и возможность раннего начала системной терапии, а также сохранение анатомических условий для последующей радикальной операции.

Анализ клинического опыта Московского многопрофильного научно-клинического центра имени специалист за четыре года включал 189 пациентов с III–IV стадией рака желудка. Из них 111 пациентов (58,47%) имели IV стадию заболевания. Гистологически чаще диагностировалась аденокарцинома G3. У пациентов со стенозом выходного отдела желудка регистрировались мутации в гене PIK3CA.

Стентирование пилородуоденальной зоны выполнено 112 пациентам. Средний срок начала лекарственной терапии после стентирования составил 40 дней. Лапароскопическая передняя гастроэнтеростомия выполнена 14 пациентам, при этом сроки начала специфического лечения составили в среднем 73 дня (более 2 месяцев). Лапароскопическая гастроэнтеростомия или парциальная резекция желудка выполнены 24 пациентам; средний срок начала лечения составил 15 суток (от 10 до 18 дней). У 18% пациентов из этой группы в последующем удалось выполнить радикальное хирургическое вмешательство в объеме D2/D3 лимфодиссекции. Радикальные операции (гастрэктомия) изначально выполнены 19 пациентам.

Тактика ведения пациентов включает первичную установку назогастрального зонда, компьютерную томографию с контрастированием трех зон и проведение онкологического консилиума. Выбор между стентированием и парциальной резекцией зависит от прогноза заболевания и общего состояния пациента. При IV стадии заболевания предпочтительными методами паллиативной помощи являются формирование илеостомы или установка назогастрального зонда. Эндоскопическое стентирование рекомендуется рассматривать как метод выбора преимущественно при ожидаемой продолжительности жизни менее 3 месяцев. Решение о методе декомпрессии должно приниматься мультидисциплинарной командой с учетом прогноза и возможности последующего радикального лечения.

Современная стратегия лечения пациентов с изолированными закрытыми травмами селезенки: от тотальной спленэктомии к селективному неоперативному лечению

Повреждение селезенки остается серьезной проблемой, составляющей основную причину смертности и инвалидизации у лиц трудоспособного возраста на протяжении более чем 70 лет. В структуре абдоминальных травм закрытые повреждения занимают 75–85%, при этом изолированные травмы селезенки выявляются в 42% случаев повреждений паренхиматозных органов. Эпидемиологическая ситуация характеризуется преобладанием мужчин (соотношение М:Ж = 2,5:1) в молодом возрасте (20–40 лет). За последние 5 лет отмечается значительный рост травм селезенки, связанных с использованием средств индивидуальной мобильности (СИМ), при этом 92,6% погибших в ДТП с участием СИМ — лица, управляющие данными устройствами.

Тактика лечения претерпела эволюцию: от экстренной лапаротомии и спленэктомии (до 1990-х гг.) к внедрению неоперативного ведения (NOM) и лапароскопии (1990–2000-е гг.), а затем к эндоваскулярной эре с селективной артериальной эмболизацией (РЭВ) (2000–2010-е гг.). В настоящее время применяется дифференцированный подход с использованием гибридных операционных и мультидисциплинарных бригад. Современные протоколы (WSES) базируются на гемодинамическом статусе пациента, а не только на степени повреждения органа (AAST).

• Незначительные травмы (WSES I, AAST Grade I–II): гемодинамическая стабильность. Первая линия — NOM с клиническим, лабораторным и инструментальным контролем. РЭВ показана при наличии факторов риска.
• Умеренные травмы (WSES II–III, AAST Grade III–IV): гемодинамическая стабильность. Первая линия — NOM. При WSES III РЭВ является обязательной.
• Тяжелые травмы (WSES IV, AAST Grade I–V): гемодинамическая нестабильность. Первая линия — оперативное лечение (Damage Control Surgery/Resuscitation).

Смертность при травмах селезенки составляет от 4,9% до 18%, основной причиной летальных исходов является геморрагический шок. «Золотой час» определяет период максимальной эффективности квалифицированной медицинской помощи. В условиях мегаполиса решающим фактором выживаемости становится организация помощи на догоспитальном и стационарном этапах, включая интеграцию цифровых технологий (ЕМИАС) для контроля сроков и качества лечения.

В Национальном медицинском исследовательском центре имени специалист за период с 2017 по 2025 год проанализировано лечение 1136 пациентов с закрытой абдоминальной травмой. Изолированные травмы селезенки выявлены в 194 случаях (17%). Наиболее частыми причинами стали ДТП с участием СИМ и травмы пассажиров автомобилей.

Распределение тактики лечения:

• Неоперативное лечение (NOM) — 42 пациента;
• Рентген-эндоваскулярные вмешательства (РЭВ) — 54 пациента;
• Лапароскопические вмешательства (в том числе после РЭВ) — 24 пациента;
• Лапаротомия — 74 пациента.

У пациентов с нестабильной гемодинамикой выполнена лапаротомия. Среднее время оперативного вмешательства составило 106 минут, объем кровопотери — 740 мл. У 87,8% пациентов использовался аппарат Cell Saver. Данная группа является наиболее тяжелой, где оперативное вмешательство остается единственным жизнеспасающим фактором.

У 120 пациентов со стабильной гемодинамикой применена дифференцированная стратегия в зависимости от класса повреждения по WSES:

• WSES I: преимущественно неоперативное лечение. РЭВ выполнялась только при наличии экстравазации по данным КТ.
• WSES II: применялось неоперативное лечение, однако у пациентов с тяжелым состоянием предпочтительны РЭВ (54 случая) и лапароскопия (9 случаев). Показаниями к превентивной РЭВ служили не только экстравазация, но и гемоперитонеум более 500 мл, гематома более 50% объема селезенки, возраст старше 65 лет и прием антикоагулянтов. Технический успех РЭВ достиг 94,4% (среднее время вмешательства — 64 минуты). Конверсия в открытую операцию потребовалась в 3% случаев из-за безуспешного гемостаза. Послеоперационные осложнения отмечены у 8,5%.

Лапароскопические вмешательства выполнены у 24 пациентов, которым нельзя было исключить перитонит или высокий риск отсроченной гематомы, а также при технической невозможности эмболизации. В 9 случаях проведены парциальная резекция, клипирование ветвей селезеночной артерии или спленэктомия. В 15 случаях лапароскопия применялась как дополнение к ранее выполненной РЭВ, что позволило сохранить орган и избежать большой травмы.

Клинические примеры демонстрируют эффективность селективной эмболизации. Пациенту 54 лет с разрывом селезенки 3 степени (WSES II) выполнена эмболизация сегментарной ветви платиновыми микроспиралями при выявленной экстравазации; выписан на 5-е сутки. Пациенту 23 лет с экстравазацией по КТ выполнена эмболизация частицами поливинилового спирта (500–700 мкм) под навигацией ПДКТ; выписан на 6-е сутки без осложнений.

Таким образом, современная стратегия лечения изолированных закрытых травм селезенки представляет собой комплексный подход, включающий быструю сортировку, дифференцированную тактику, совместную работу рентген-эндоваскулярных хирургов, общих хирургов и реаниматологов, а также постоянный клинический мониторинг. Перспективными направлениями являются применение искусственного интеллекта при КТ-навигации и роботизированные операции.

Гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде у пациентов с механической желтухой

Механическая желтуха, объединяющая нозологии опухолевого и неопухолевого генеза, характеризуется желчной гипертензией и нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Развитие данного патологического процесса утяжеляет состояние пациентов и ухудшает прогноз заболевания. Доброкачественные заболевания, в частности желчнокаменная болезнь, часто выступают причиной механической желтухи. Оперативное вмешательство по поводу механической желтухи, выполненное в экстренном порядке, связано с развитием осложнений у 10–60% больных и летальностью в 15–30% случаев.

Целью исследования явилась оценка эффективности применения препарата, содержащего янтарную кислоту, в отношении синдрома холестаза и цитолиза у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза после дренирующих операций. Янтарная кислота является промежуточным продуктом цикла трикарбоновых кислот, участвуя в клеточном энергетическом обмене. В состав исследуемого препарата также входят эназин (предшественник АТФ), никотинамид (стимулирует синтез NAD), метионин (незаменимая аминокислота для синтеза фосфолипидов клеточных мембран) и миглюмин (стабилизатор).

В рандомизированное одноцентровое двойное слепое клиническое исследование включено 105 пациентов в возрасте старше 18 лет с подтвержденным расширением внутрипеченочных желчных протоков, доброкачественным генезом заболевания и уровнем общего билирубина крови более 100 мкмоль/л. Пациенты были разделены на две группы после выполнения дренирующего хирургического вмешательства. В первую группу (50 пациентов) вводилось 400 мл исследуемого препарата внутривенно-капельно ежедневно в течение 7 дней, во вторую группу (55 пациентов) — 800 мл препарата. Стандартная терапия включала инфузионную, спазмолитическую, противовоспалительную и антибактериальную терапию. Основными видами вмешательств были чрескожное чреспеченочное холедохостомия (ЧЧХС) (58,1%), холецистостомия (20%), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭРХПГ+ЭПСТ) (4,8%) и другие вмешательства (17,1%).

Оценка синдрома холестаза проводилась по уровню гамма-глутамилтрансферазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), прямого билирубина (при поступлении, на 3, 5 и 8 сутки), общему билирубину (ежедневно) и объему отделяемой желчи. Оценка цитолиза осуществлялась по уровню аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (при поступлении, на 3, 5 и 8 сутки) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (при поступлении и на 8 сутки). Для выявления печеночной энцефалопатии применялся нейрофизиологический тест связи чисел.

К концу исследования уровень общего билирубина снизился на 43,7% в первой группе и на 79,4% во второй группе (различия статистически значимы, p=0,009309). Уровень ГГТП на 8-е сутки снизился на 51,6% в первой группе и на 63,4% во второй группе. Уровень ЩФ снизился на 38,8% в первой группе и на 69,5% во второй группе. Средний объем отделяемой желчи при дренировании внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ был выше на 100–150 мл в группе применения дозы 800 мл препарата. Уровень АЛТ на 8-е сутки снизился в первой группе на 52,7%, во второй — на 73,6%. Уровень АСТ снизился в первой группе на 66%, во второй — на 73,7%. Уровень ЛДГ снизился в первой группе на 13,7%, во второй — на 36%.

Применение двойной дозы препарата янтарной кислоты приводит к более быстрому снижению показателей цитолиза и холестаза. Среднее время прохождения теста связи чисел уменьшилось на 17 секунд у пациентов второй группы, что свидетельствует о меньшей выраженности печеночной энцефалопатии. Быстрая ликвидация желтухи может привести к развитию синдрома ускоренной декомпрессии и печеночной недостаточности. Для профилактики данного осложнения предложен специальный регулятор оттока желчи, находящийся в процессе патентования. Применение двойной дозы исследуемого препарата значимо не влияет на показатели прямого билирубина. В лечении механической желтухи важное место занимает своевременная декомпрессия билиарного тракта в сочетании с инфузионной, гепатопротекторной, дезинтоксикационной и антиоксидантной терапией.