Китаев А.В. - Лечение распространенного ЗНО толстого кишечника с применением ВГХД

Перитонеальный карциноматоз: эпидемиология, хирургическое лечение и прогноз

Эпидемиология рецидивов и механизмы перитонеального распространения опухолей

Заболеваемость рецидивами злокачественных новообразований толстой кишки в течение первого года после лечения достигает 50–70%. У половины пациентов при первичном обследовании выявляются отдаленные метастазы, что в 50% случаев является противопоказанием к оперативному лечению. Основными причинами перитонеального рецидива считаются попадание свободных раковых клеток в брюшную полость в результате инвазии опухоли в брюшину, а также травматическая диссекция тканей и лимфодиссекция, способствующие выдавливанию опухолевых клеток из лимфатических сосудов и их захвату фибрин-миеточным матриксом.

Доказано, что раковые эмболы, попавшие на брюшину, прикрепляются к ней в течение 30 минут. Распространенность раковых клеток при поражении различных органов варьирует: при вовлечении субсерозного слоя желудка раковые приращения серозной оболочки обнаруживаются в 10–64% случаев. По данным исследований, при поражении площади 20 кв. См раковые эмболы выявляются практически у всех пациентов; при распределении клеток по брюшной полости их концентрация может достигать 40–60%.

Циторедуктивные операции, повышающие чувствительность опухолей к медикаментозной и лучевой терапии, снижают количество циркулирующих раковых клеток и активируют иммунный ответ. Локальная гипертермия усиливает цитотоксичность препаратов в несколько раз за счет стазиса эритроцитов в опухолевых сосудах, что приводит к обеднению питания опухоли и повышению эффективности иммунной системы. При температуре 39°C цитотоксический эффект метронидазола увеличивается в 10 раз, что позволяет преодолеть приобретенную лекарственную устойчивость и усилить противоопухолевый эффект химиопрепаратов.

Показания и результаты радикальных операций с гипертермической химиотерапией

Показаниями к оперативному вмешательству, направленному на предупреждение раннего внутрибрюшного рецидива, являются прорастание опухоли в висцеральный слой брюшины, местно распространённая форма околоректального рака и наличие метастазов в региональных лимфоузлах. Ключевым условием является возможность максимального выполнения циторедукции при отсутствии отдалённых диссеминированных полиорганных метастазов. Перитонеальный карциноматоз не является противопоказанием к циторедуктивным операциям.

Опыт применения радикальных операций с гипертермической химиотерапией включает 264 случая. Всего выполнено 76 циторедуктивных операций. В структуре оперативных вмешательств преобладают колоректальный рак, перитонеальный карциноматоз, рак желудка и аварийный рак. Приведены схемы химиотерапии. Шестнадцати пациентам были выполнены повторные циторедуктивные операции, пятнадцати — операции трижды. Двум пациенткам такие операции проведены семикратно. Первая операция одной из пациенток была выполнена в 1998 году, последняя — лобэктомия верхней доли правого лёгкого в январе 2025 года. Пациентка живёт более 30 лет после исходного рака appendix.

Послеоперационные осложнения при радикальных операциях с гипертермией учитывались в полном объёме. Их частота оказалась в два раза ниже по сравнению с операциями без гипертермии, что связано с поддержанием нормальной температуры тела. Температура контролировалась в ротовой полости, наружном ухе, пищеводе и зоне операции. При широкой лапаротомии минимальное падение общей температуры тела составляло до 28°C; проводилась профилактика резких перепадов.

Статистически значимой разницы в частоте осложнений между операциями с гипертермией и без неё не выявлено. Однако послеоперационная летальность при радикальных операциях с гипертермией была в три раза ниже, чем при обычных радикальных операциях. При циторедуктивных операциях летальность была одинаковой.

Измерение толщины брюшины показало, что в интактных зонах толщина брюшины во всех отделах составляет примерно 1 мм. В карциноматозных очагах толщина брюшины в нижнем этаже брюшной полости была примерно в пять раз выше, чем в очагах мезогастрии или эпигастрии. Пролиферативная активность клеток опухоли после применения гипертермии на глубине до 10 мм была снижена в два раза. На глубине до 5 мм активность полностью отсутствовала, поэтому очаги карциноматоза размером до 1 см не удалялись. Карциноматозные очаги, как правило, удалялись только в нижнем гипогастральном отделе (полости таза).

Особенности выживаемости и факторы, влияющие на прогноз при перитонеальном карциноматозе

Пятилетняя выживаемость пациентов с третьей стадией заболевания (наличие N1N3) и четвертой стадией (перитонеальный карциноматоз) является сопоставимой и составляет 9–9,9%. Это свидетельствует о необходимости аналогичного подхода к лечению данных групп пациентов, учитывая высокую вероятность системного распространения опухолевых клеток.

Применение циторедуктивных операций в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (ГИХТ) позволяет достичь пятилетней выживаемости на уровне 22%. В исследованиях основоположников данного метода (S. Sugarbaker, K. Kim) фиксировались показатели пятилетней выживаемости до 50%. Продолжительность жизни в группах, получавших ГИХТ, не зависела от индекса карциноматоза (9–20 баллов).

Гистологические характеристики опухоли оказывают существенное влияние на прогноз. Наиболее агрессивное течение характерно для слизеобразующих опухолей, склонных к раннему рецидивированию в виде карциноматоза, а также для низкодифференцированных и недифференцированных форм рака. При этом отмечается обратная зависимость между степенью дифференцировки и чувствительностью к химиотерапии: чем ниже дифференцировка опухоли, тем выше ее чувствительность к химиотерапевтическому воздействию.

Ключевым прогностическим фактором является полнота циторедукции. При выполнении полной циторедукции продолжительность жизни пациентов увеличивается в два раза, а длительность безрецидивного периода — почти в четыре раза по сравнению с неполной резекцией (ST2). Данные, полученные в ходе клинических наблюдений и математического моделирования, подтверждают целесообразность выполнения максимальной циторедукции, особенно при умеренно и высокодифференцированных опухолях. Оставление остаточной опухолевой ткани после операции не является перспективной тактикой, в том числе при использовании методов гипертермической химиотерапии.