Шихметов А.Н. - Организация стационарозамещающего лечения больных хирургического профиля в амбулаторных условиях
Организационные аспекты внедрения стационарозамещающих технологий в амбулаторной хирургической практике
Особенности организации амбулаторной хирургической помощи в условиях поликлинического учреждения
История развития специализированной медицинской помощи в структуре ПАО «Газпром» демонстрирует эволюцию от классической терапевтической модели к внедрению хирургических технологий. Учреждение было создано в 1995 году, однако активное внедрение хирургических вмешательств началось в 2002 году под руководством профессора исследовательской группы. Изначально деятельность ограничивалась консервативным лечением, что было обусловлено финансовыми и организационными ограничениями.
В настоящее время сеть включает площадки в Москве и Санкт-Петербурге. Специфика учреждения заключается в отсутствии круглосуточного стационара, что исторически формировало терапевтический профиль работы. Однако анализ клинической практики показывает возможность выполнения сложных хирургических операций (включая пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и влагалищную ампутацию матки с придатками) в условиях поликлиники.
Ключевым фактором, обеспечивающим безопасность амбулаторной хирургии, является система стационаров кратковременного пребывания (СКП), интегрированных в структуру больниц. Финансирование операций в СКП сопоставимо со стандартами стационарного лечения (например, при холецистите сумма составляет 110 000 рублей). Пациенты выписываются в вечернее время (после 18:00–19:00) при условии отсутствия ранних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, в течение первых 3–4 часов. Ранняя активизация пациента (самостоятельное вставание, прием пищи и жидкости) является прогностическим признаком отсутствия осложнений.
Успешность данной модели требует наличия определенных бытовых условий у пациента и организации постоянной связи с медицинским персоналом. Опыт применения подобных подходов, включая нормативные изменения 2011 года, подтверждает целесообразность расширения возможностей амбулаторной хирургии при наличии административной воли и соответствующего финансирования.
Организационные аспекты внедрения стационарозамещающих технологий
В 2012 году были утверждены основные нормативные документы, регулирующие оказание медицинской помощи, включая Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации. Последующее издание порядков оказания медицинской помощи по различным специальностям предусматривало оказание помощи в дневных стационарах, специализированных по профилю (хирургическом, урологическом, гинекологическом, травматолого-ортопедическом). Реализация такого подхода требовала создания в поликлинических условиях множества профильных дневных стационаров с соответствующей инфраструктурой и кадровым обеспечением, что признается нецелесообразным.
Нормативные акты определяли функции дневного стационара как места для проведения манипуляций и лечения после небольших оперативных вмешательств. В связи с наличием в поликлинике лицензий по хирургии, анестезиологии и реанимации, гинекологии, первоначально лицензирование самого дневного стационара не требовалось. Однако в 2021 году Постановлением Правительства РФ были введены новые правила лицензирования медицинской деятельности, согласно которым дневной стационар классифицируется как стационарная помощь и подлежит отдельному лицензированию по соответствующим профилям. Это вынудило медицинские учреждения создать профильные дневные стационары для легитимизации деятельности.
В настоящее время оптимальным решением признается создание многопрофильного дневного стационара с поэтапным получением лицензий по различным видам хирургической и терапевтической помощи. Несмотря на организационные сложности лицензирования одних и тех же помещений по разным специальностям, такой подход позволяет легально осуществлять стационарозамещающую деятельность.
Для обеспечения безопасности и качества хирургических вмешательств в амбулаторных условиях необходимо соблюдение базовых принципов внедрения стационарозамещающих технологий. Ключевым аспектом является оснащение операционной современной аппаратурой, включая оборудование для визуализации и остановки кровотечения. Экономия на оборудовании недопустима, так как в условиях поликлиники хирург должен самостоятельно обеспечивать полный цикл помощи без привлечения специалистов из стационара.
Проблема кадрового обеспечения остается актуальной. Молодые специалисты часто ориентированы на работу в крупных стационарах, а хирурги старшего возраста (60, 70, 50 лет) могут иметь сниженный уровень операционной активности. Уровень подготовки специалистов в поликлиниках обычно ниже, чем в стационарах. Тем не менее, при наличии мотивированных хирургов, получающих удовлетворение от оперативной деятельности, возможно качественное выполнение вмешательств.
Законодательство не содержит четкого перечня операций, разрешенных для выполнения в первичной, квалифицированной или высокотехнологичной помощи в амбулаторных условиях. Отсутствие жестких ограничений позволяет расширять объем выполняемых операций в зависимости от квалификации специалистов и оснащенности. В европейских клиниках амбулаторно выполняются контрастные исследования сосудов сердца, мозга, малого таза и нижних конечностей со стентированием. В России такие возможности реализуются ограниченно.
Продолжительность пребывания пациента в дневном стационаре не должна превышать суток. На практике история болезни может вестись в течение 23 часов. При поступлении пациента в 8:00 утра после масштабных операций (например, по поводу больших грыж или грыж пищеводного отверстия диафрагмы) выписка может осуществляться в 7:00 утра следующего дня или вечером, при удовлетворительном состоянии пациента. Подготовка пациента к вмешательству является неотъемлемой частью процесса.
Подготовка пациентов и внедрение хирургических методик
Подготовка пациента к операции осуществляется врачом, ведущим амбулаторный прием. В условиях высокой загруженности амбулаторного приема (постановка анализов, направление на рентгенографию, выписка направлений, оформление медицинской карты) врач может упускать важные аспекты подготовки. Для минимизации рисков применяется стандартный протокол: всем пациентам, планируемым к операции под наркозом, обязательно проводится эндоскопическое исследование (гастроскопия). Пациенты с эрозивным гастритом готовятся в течение двух–трех недель под прикрытием медикаментозной терапии, после чего допускается их оперативное вмешательство.
Клинический разбор планов операций проводится еженедельно. При выполнении малого объема операций (5–6 в день, включая малую гинекологию) разбор носит общий характер. Для сложных вмешательств приглашаются лечащий врач, заведующий отделением и врач-анестезиолог для оценки готовности пациента. При выявлении недостаточной подготовки или выявлении новых рисков решение о дате операции может быть перенесено (например, с вторника на четверг) для прохождения дополнительного обследования. Операции в пятницу не проводятся для обеспечения времени на генеральную уборку и подготовку к следующей неделе.
Критерием отбора пациента является его психологическая готовность и приверженность рекомендациям лечащего врача. Пациенты, не демонстрирующие должного отношения к здоровью и рекомендациям, направляются в специализированные медицинские учреждения (в том числе в третьичные центры Москвы) для обеспечения безопасности и оптимальных результатов. Такой подход позволяет поддерживать низкий уровень тяжелых осложнений, приводящих к изменению врачебной тактики, на фоне более чем 20 000 выполненных операций.
Центр позиционируется как учреждение, оказывающее стационарозамещающие технологии, что позволяет разгружать койко-места стационаров для пациентов, нуждающихся в круглосуточном наблюдении и длительном лечении.
В центре работают 14 докторов медицинских наук и 87 кандидатов медицинских наук. Ежегодно защищается не менее одной диссертации. Основной упор делается на внедрение отработанных, апробированных и зарегистрированных методик. Примером внедрения инноваций является выполнение радиочастотной абляции геморроидальных узлов (второй случай в стране после доставки оборудования из Бельгии/Томска).
Сравнение эффективности различных методик показывает, что выбор зависит от квалификации хирурга. Например, при паховой грыже открытая установка трехъярусной сетки занимает около 25–30 минут и характеризуется отсутствием боли в послеоперационном периоде (благодаря использованию нарпаина). Лапароскопическая методика требует больше времени (около 2,5 часов) и применения наркоза с пневмоперитонеумом. Обе методики считаются эффективными при условии их отработки хирургом. Выполнение незнакомой методики в амбулаторных условиях сопряжено с высокими рисками, так как коррекция осложнений в поликлинике затруднена по сравнению со стационаром.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и послеоперационное ведение пациентов
Эффективная профилактика тяжелых осложнений является приоритетным направлением в хирургической практике. Несоблюдение протоколов профилактики тромбоэмболических осложнений может привести к серьезным юридическим последствиям, включая судебные иски и уголовную ответственность. В связи с этим внедрение строгих стандартов профилактики стало обязательным условием безопасного ведения пациентов.
Для минимизации рисков тромбоэмболии применяется комплексный подход, включающий механическую профилактику и раннюю активизацию. Всем пациентам перед хирургическим вмешательством выдается компрессионный трикотаж, подобранный индивидуально по размеру и параметрам. Консультация врача лечебной физкультуры проводится до операции, что позволяет пациенту заранее изучить комплекс упражнений. Инструктор проводит занятие непосредственно в палате сразу после пробуждения пациента. Такая тактика обеспечивает возможность вставания и самостоятельного перемещения в туалет в течение двух часов после поступления в палату, что критически важно для предотвращения застойных явлений, в том числе после длительных операций (например, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы).
Особое внимание уделяется послеоперационному наблюдению и обеспечению непрерывной связи с пациентом. Пациенты, не имеющие возможности поддерживать постоянную связь или самостоятельно транспортироваться, не допускаются к плановой операции. Лечащий врач осуществляет телефонный обход. При возникновении осложнений или вопросов, связанных с диетой и режимом, обеспечивается оперативный выезд медицинской бригады на дом, в том числе в выходные и праздничные дни. Наличие собственного санитарного транспорта и службы скорой помощи позволяет оперативно реагировать на изменения состояния пациента и корректировать рекомендации (например, по питанию) для предотвращения нежелательных последствий.
Организация дневного стационара и операционного блока в поликлинических условиях
Система постоянного обучения персонала, в том числе в региональных центрах, является ключевым фактором эффективности. Оптимальной моделью управления дневным стационаром признана структура, возглавляемая врачами-анестезиологами и медицинскими сёстрами-анестезистами. Такая организация обеспечивает высокий уровень безопасности при проведении инфузионной терапии, блокад и других манипуляций, требующих контроля жизненно важных функций. В отличие от терапевтического профиля, анестезиологи обеспечивают более интенсивный мониторинг, что критически важно для пациентов, проходящих контрастные исследования или сахарные нагрузки. Наблюдение в течение часа после процедур позволяет своевременно купировать осложнения; за 10 лет практики подобных осложнений не зарегистрировано.
В дневном стационаре функционирует 11 коек, обеспечивающих лечение до 60 пациентов в день. Значительная часть эндоскопических исследований выполняется под наркозом: колоноскопия — в 97% случаев, гастроскопия — в 50–60%. Это требует наличия квалифицированной анестезиологической службы, способной оказывать неотложную помощь. Развитие онкологического направления в дневном стационаре позволяет создать центр амбулаторной онкологической помощи, что соответствует законодательным нормам и снижает моральную нагрузку на пациентов, получающих химиотерапию.
Пункционная диагностика (щитовидной железы, молочной железы, кожи, предстательной железы) проводится с обязательным участием цитолога и гистолога для экспресс-оценки материала. Это позволяет избежать повторных вмешательств. При подозрении на онкологию (80% пункций простаты) диагноз устанавливается в течение 3–7 дней, что сокращает время до начала лечения до 5–6 дней, в отличие от стандартных сроков в 2–8 месяцев. Такая скорость диагностики повышает доверие пациентов и эффективность работы учреждения по ОМС.
Операционное отделение в поликлинике создано как единый центр для различных специалистов (урологов, хирургов, гинекологов, проктологов), что экономически целесообразнее, чем создание отдельных блоков для каждого профиля. В отделении работает один заведующий (анестезиолог-реаниматолог), который несет полную ответственность за пациента в послеоперационном периоде. Это решает проблему дежурства и контроля состояния пациентов, остающихся в стационаре после выписки врача-хирурга. Анестезиологи осуществляют регулярный осмотр, что позволяет выявлять ранние осложнения, такие как некроз тканей или кровотечение, на доклинической стадии.
Операционный блок способен выполнять до 1000 операций в год (5–7 в день), включая лапароскопические вмешательства. Применение малоинвазивных технологий, таких как пластика пупочной грыжи через разрез 3–4 см в области пупка, позволяет сократить время операции до 20 минут и обеспечить обезболивание на 6–7 часов с использованием наропина. Использование сетчатых имплантов с эпителиальным покрытием предотвращает прилегание сальника, снижая риск спаечного процесса.
Особенности эндоскопических и малоинвазивных вмешательств в амбулаторной практике
Применение инфузионных помп и регионарной анальгезии в сакральной области позволяет обеспечить адекватное обезболивание после проктологических операций, что способствует ранней выписке пациентов. В модификации операции по Миллигану-Моргану для купирования болевого синдрома после первого стула применяются анальгетики (например, парацетамол в дозе от 2 до 4 кубических сантиметров раствора).
При выполнении эндовазальных вмешательств на большой подкожной вене (БПВ) с использованием радиочастотной абляции (РЧА) существует риск неполного закрытия притоков или перфорантных вен. В таких случаях требуется повторная коагуляция под визуальным контролем для обеспечения полной окклюзии сосуда и предотвращения образования тромботических масс внутри просвета вены. Традиционная кроссэктомия, эффективность которой доказана научной школой профессора Веденского, в настоящее время применяется реже из-за распространения малоинвазивных методик. Однако при наличии показаний к открытому доступу разрез составляет около 3 сантиметров. Точное позиционирование соустья осуществляется под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) для минимизации риска повреждения лимфатических путей. Использование рассасывающихся погружных швов позволяет избежать послеоперационных осложнений.
В оториноларингологии активно применяются эндоскопические методики, такие как баллонная дилатация верхнечелюстной пазухи. Процедура выполняется через узкий проход (менее 1 сантиметра) с использованием катетера, который раздувается в пазухе, обеспечивая расширение соустья. Это позволяет избежать повторных пункций и длительных курсов лечения хронических синуситов. Эндоскопическая полипэктомия и операции на носовой перегородке также рутинно выполняются в условиях дневного стационара.
В гинекологии наблюдается тенденция к увеличению доли офисной гистероскопии, выполняемой без обезболивания и расширения шейки матки. Данная методика позволяет провести визуальный осмотр, биопсию или удаление полипов с последующей коагуляцией, что снижает потребность в полноценных операционных вмешательствах.
В урологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) применяется энуклеация с использованием зеленого лазера. Данный метод характеризуется низким риском кровотечений. В случае больших объемов железы (более 50–60 кубических сантиметров, а также при объеме 100–120 кубических сантиметров) может комбинироваться трансуретральная резекция (ТУР) с последующей лазерной коагуляцией, что позволяет избежать осложнений, характерных для классической ТУР, таких как отслойка струпа на 10-е сутки.
Организация стационарозамещающих технологий, включая структурированные амбулаторные центры (САЦ) и центры амбулаторной хирургии (ЦАХ), требует четкого разграничения зон ответственности между поликлиникой и стационаром. Оптимальной моделью является подготовка пациента врачом поликлиники, проведение операции в специализированном центре и последующее наблюдение в амбулаторных условиях. Предоперационное эндоскопическое обследование позволяет выявить сопутствующую патологию у 7,5% пациентов, что приводит к отказу от планового вмешательства или его переносу, снижая риски. Ключевым критерием отбора пациентов для дневного стационара является возможность их безопасной выписки на следующие сутки после операции, что обеспечивается использованием современных методов анестезии, минимизирующих использование наркотических анальгетиков.