Сурикова О.В. - Опыт лечения огнестрельных переломов костей нижних конечностей КБ №21

Хирургическое лечение сложных огнестрельных и комбинированных травм конечностей с применением метода Илизарова

Лечение последствий огнестрельных переломов длинных трубчатых костей

За период работы отделения через него прошло около 600 раненых, которым выполнено более 180 операций. Основную долю хирургического лечения составляет остеосинтез с использованием аппарата Лизарова, а также снятие и перемонтаж аппаратов наружной фиксации. В объем вмешательств входят интрамедуллярный остеосинтез костей голени, бедра и локтевой кости, множественное удаление инородных тел, ампутации нижних конечностей на уровне бедра и голени, а также различные виды некрэктомий.

Основной контингент пациентов составляют больные с переломами длинных трубчатых костей. Пациенты поступают с уже выполненной фиксацией перелома с помощью комплексного стержневого военно-полевого аппарата (КСВП) или гипсовой лангеты. Сопутствующими повреждениями являются раны различного размера, степени инфицирования и заживления. В аппаратах наружной фиксации часто оказываются зафиксированы смежные суставы, что сопровождается нарушениями оси конечности. Пациенты с переломами бедра вынуждены соблюдать постельный режим, а с переломами голени — использовать кресло-каталку, что снижает мотивацию к ранней активизации.

Для решения проблем малоподвижности и реабилитации в отделении задействован мультидисциплинарный подход. В команду входят врач-реабилитолог, инструктор лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапевты и медицинский психолог.

Хирургическое лечение сложных травм верхних конечностей

При ведении пациентов с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата приоритетными задачами лечения являются стабилизация переломов, сохранение функции неповрежденных смежных суставов, обеспечение заживления мягких тканей и максимально ранняя активизация пациентов.

В качестве примера можно рассмотреть клинический случай пациента 28 лет, поступившего в октябре 2025 года. В сентябре 2025 года он получил огнестрельное сквозное ранение шеи, грудной клетки и конечностей, сопровождавшееся повреждением гортани, переломом правой ключицы и плечевой кости. На этапах медицинской эвакуации пациенту была проведена первичная хирургическая обработка ран и выполнена трахеостомия.

При поступлении в специализированное отделение верхняя конечность была зафиксирована повязкой типа «дезо». Объективно определялась обширная гранулирующая рана наружной поверхности плеча размером 7×5 см, укорочение плеча, патологическая подвижность и отсутствие активных движений в конечности.

На первом этапе лечения выполнен чрескостный остеосинтез плечевой кости в аппарате Илизарова. Операция включала вторичную хирургическую обработку раны и интраоперационную дозированную репозицию отломков. Костная зона не вскрывалась, что позволило сохранить целостность кожных покровов и достичь восстановления оси конечности. Данный результат был признан удовлетворительным для первого этапа.

После заживления раны на плече выполнена вторая операция, состоящая из демонтажа аппарата Илизарова и выполнения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза плечевой кости. В послеоперационном периоде отмечалась быстрая активизация пациента, нарастание объема движений и восстановление функции конечности.

Применение метода Илизарова в лечении сложных ран нижних конечностей

Основным методом хирургического лечения в данном отделении является использование аппарата Илизарова. Показаниями к оперативному вмешательству служат нарушение оси конечности и необходимость фиксации смежных суставов, которые оставались неповрежденными на момент поступления пациента. Важно учитывать, что фиксация голеностопного и коленного суставов в течение двух месяцев может привести к стойкой контрактуре, что в дальнейшем лишает пациента возможности полноценно использовать эти суставы.

Клинический случай 1 Пациент, 39 лет, получил минно-взрывное ранение в октябре 2024 года. На этапах эвакуации ему была выполнена первичная хирургическая обработка ран. При поступлении правая нижняя конечность была зафиксирована аппаратом бедро-голень КСВП. Левая нижняя конечность была ампутирована на уровне средней трети голени: первоначально на аппарате КСП голень-стопа, однако через 5 дней после поступления была выполнена ампутация. На голени имелась обширная плохо заживающая рана.

На первом этапе пациенту выполнен костный остеосинтез по методу Илизарова. Аппарат наружной фиксации был частично снят для выполнения дермато-дистракционной пластики раны. Данная методика, разработанная в Кургане, заключается в установке спиц в края раны с фиксацией к ним лавсановых нитей, которые крепятся к дистракционной штанге аппарата. Постепенное натяжение (1–2 мм в сутки) обеспечивает «наползание» краев раны, что способствует ее заживлению. Процесс занимает длительное время, однако результаты значительно превосходят консервативное ведение без применения дистракции.

Наиболее частым осложнением при использовании аппарата Илизарова является нагноение спиц. У данного пациента данное осложнение развилось, что потребовало неоднократного перемонтажа аппарата: удаления нагноившихся спиц и их перепроведения в других точках. В связи с этим пришлось временно вернуться к аппарату наружной фиксации, удалив только проксимальное кольцо при сохранении дистального. После заживления ран проксимальное кольцо было восстановлено. Пациент был активизирован, передвигался на костылях, в том числе с использованием протеза на ампутированной конечности. Общий срок ношения аппарата Илизарова составил 124 дня. После снятия аппарата пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, сохранил конечность и ведет активный образ жизни.

Клинический случай 2 Рассмотрен также случай молодого пациента 18 лет.

Особенности ведения пациентов с минно-взрывными ранениями нижних конечностей

В сентябре 2024 года поступил пациент с осколочным слепым ранением левого бедра. На этапах эвакуации проведена первичная хирургическая обработка ран и фиксация конечности аппаратом внешней фиксации (КСВП) в позиции бедро-голень. К моменту поступления в специализированное отделение в начале октября 2024 года клиническая картина включала рану по внутренней поверхности бедра с умеренным геморрагическим отделяемым.

Для уточнения топографии инородного тела относительно сосудисто-нервного пучка выполнена компьютерная томография (КТ)-ангиография. Выявлено расположение крупного металлического осколка (диаметром 4,5 см) в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, что создавало высокий риск грозных осложнений. Пациент был направлен на хирургическое лечение.

Первый этап операции заключался в удалении инородного тела через небольшой доступ по внутренней поверхности бедра. После извлечения осколка аппарат внешней фиксации был демонтирован, и наложен аппарат Илизарова. Это позволило освободить коленный сустав и обеспечить активную двигательную функцию. Рана на бедре зажила достаточно быстро, что позволило перейти ко второму этапу лечения.

Второй этап включал выполнение интрамедуллярного остеосинтеза ретроградным блокирующим штифтом. Вертикализация пациента осуществлена на третий день после операции. Благодаря освобождению обоих суставов пациент смог активно пользоваться конечностью. В настоящее время пациент продолжает службу в Вооружённых Силах.

Дополнительно рассмотрен клинический случай рядового 27 лет.

Клинический случай тяжелой комбинированной травмы

Пациент поступил в конце ноября 2025 года с тяжелым ранением, огнестрельным оскольчатым переломом левого бедра и обеих костей левой голени. Травма получена в октябре 2025 года; помимо переломов конечностей и таза, пациент имел ранения шеи, груди и повреждение сигмовидной кишки. На этапах эвакуации выполнена лапаротомия, ушивание ран сигмовидной кишки, первичная хирургическая обработка всех оставшихся ран. Наложены аппараты наружной фиксации для стабилизации таза, бедра, голени и стопы, что обусловило постельный режим пациента.

В стационаре первым этапом, с учетом давности и объема травмы, выполнен демонтаж аппаратов наружной фиксации. Выполнен остеосинтез левого бедра блокирующим стержнем. Для фиксации отломков большеберцовой кости и спицевого остеосинтеза малоберцовой кости применен чрескостный фиксатор. На третий день после операции пациент вертикализирован, начал ходить с возрастающей нагрузкой на ногу, активно используя тазобедренный, коленный и голеностопный суставы.

Через 2 месяца после оперативного лечения пациент передвигался с использованием костыля, при этом наблюдалось нарастание нагрузки на конечности и увеличение объема движений. Рентгенологически определялись признаки консолидации переломов. Далее пациент был переведен в другой стационар, откуда вновь поступил в отделение через месяц после предыдущей госпитализации для постепенного снятия чрескостного фиксатора. По результатам лечения объем движений полностью восстановлен, пациент передвигается с полной нагрузкой на конечности.

Особенности ведения пациентов с осложнёнными переломами и необходимостью этапной хирургической коррекции

В клинической практике встречаются случаи, требующие сложного многоэтапного лечения. Один из таких случаев связан с пациентом, получившим травму в марте 2024 года. На этапах медицинской эвакуации ему была проведена первичная хирургическая обработка раны и наложен аппарат наружной фиксации для стабилизации переломов бедра и голени. После перевода в гражданское лечебное учреждение выполнена операция по внутримозговому остеосинтезу с использованием пластины.

После выписки у пациента развилось осложнение в виде тромбоза глубоких вен бедра, которое было купировано консервативными методами. Однако в период отдыха, самостоятельно выполняя рентгенологическое исследование, пациент выявил перелом пластины. При поступлении в травматологическое отделение была выполнена экстракция металлоконструкции. Снятие частично аппарата наружной фиксации и наложение аппарата Илизарова позволило сопоставить костные отломки с помощью тяги. Через три недели, не снимая аппарат Илизарова, выполнен интрамедуллярный остеосинтез бедра ретроградным блокирующим стержнем. Далее проводилась постепенная тракция, что позволило достичь хороших функциональных результатов. Через месяц аппарат Илизарова был полностью удален, и пациент смог полноценно пользоваться конечностью. Тем не менее, учитывая длительность нахождения в аппарате наружной фиксации, сформировалась контрактура коленного сустава с ограничением объема движений, которое не поддается полному восстановлению.

Особый интерес представляет клинический случай рядового в возрасте 49 лет.

Лечение огнестрельных переломов длинных трубчатых костей с использованием аппарата Илизарова

Рассмотрен клинический случай пациента, получившего минно-взрывное и огнестрельное ранение в ноябре 2025 года. Травма сопровождалась переломом костей лицевого скелета и обеих костей средней трети левой голени. Эвакуация с поля боя была осуществлена с задержкой в три недели, что привело к упущению оптимального времени для первичной обработки. На этапах эвакуации была наложена наружная фиксация голени.

При поступлении в специализированное учреждение конечность была зафиксирована, выявлена обширная рана в средней трети голени. Вне зоны раны визуализировались нежизнеспособные участки костной ткани. Лечение проводилось в несколько этапов. На первом этапе выполнена резекция большеберцовой кости на длину около 6 см, после чего наложена вакуумная повязка. Через двое суток аппарат наружной фиксации был удален, и установлен аппарат Илизарова. В условиях данного аппарата выполнено подострое укорочение в зоне перелома путем кортикотомии. Данный подход позволяет начать раннюю вертикализацию: на вторые сутки пациент встает, передвигается с опорой на костыли и активно использует конечность.

Обширность раны была обусловлена длительным нахождением костных фрагментов в раневой полости. Для закрытия дефекта мягких тканей применялись дерматензионные швы, позволяющие постепенно натягивать края раны. Через 8 недель после кортикотомии начата тракция и транспорт костного отрезка по методу Илизарова. К этому сроку размер дефекта значительно уменьшился, сформировался дистракционный регенерат, а рана практически зажила. Несмотря на то что полное заживление может занимать длительное время, текущее состояние пациента оценивается как удовлетворительное в рамках проводимого лечения.

Основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, особенно в условиях военной травмы, является чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Несмотря на относительную «старость» метода, он демонстрирует высокую эффективность в сложных клинических ситуациях.

Особенности фиксации переломов и реабилитации

При повреждениях как костных, так и мягких тканей показано проведение закрытой дозированной репозиции отломков. Данный подход позволяет сохранить двигательную активность в суставе и обеспечить осевую нагрузку на конечность. В случае огнестрельных переломов голени оптимальным и окончательным методом фиксации является использование аппарата для внешней фиксации. Данная конструкция характеризуется минимальным уровнем дискомфорта для пациентов.

При переломах бедра и наличии ран с отсутствующими воспалительными изменениями возможен перевод пациента с аппарата внешней фиксации на интрамедуллярный остеосинтез. Скорость восстановления функции конечности в целом напрямую зависит от сроков освобождения коленного и голеностопного суставов. При дефектах большеберцовой кости методом выбора является чрезкостный билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез.