Зотова И.В. - ТЭЛА что нового в клинических рекомендациях 2026

Современные подходы к диагностике и антикоагулянтной терапии тромбоэмболии легочной артерии

Обновления в клинических рекомендациях по тромбоэмболии легочной артерии 2026 года

В 2026 году ожидается утверждение клинических рекомендаций Российского кардиологического общества, одобренных Министерством здравоохранения РФ. До настоящего времени в стране отсутствовали официальные клинические рекомендации научного общества по данной патологии, существовали лишь ведомственные методические указания. В новом проекте сохраняется традиционная парадигма классификации тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), в отличие от предложенной американскими экспертами буквенной классификации, которая в российских рекомендациях не утверждена.

Классификация ТЭЛА по степени риска остается четырехуровневой: высокий, промежуточно высокий, промежуточно низкий и низкий риск. Пациенты классифицируются как группы высокого риска при наличии признаков нестабильной гемодинамики: остановки сердца, обструктивного шока или стойкой гипотонии (при исключении иных причин). В российских рекомендациях для данной группы также используется термин «массивная тромбоэмболия». Это различие в терминологии имеет клиническое значение при выборе терапии: показанием к применению тромболитиков (в частности, Фортолина) является именно массивная тромбоэмболия, а не просто ТЭЛА высокого риска.

При стабильной гемодинамике стратификация риска проводится с использованием индекса Пессии (или упрощенного индекса PESI) и оценки функции правого желудочка методом эхокардиографии. Наличие отклонений по одному из этих параметров относит пациента к группе промежуточного риска. Для уточнения стратификации требуется оценка биомаркеров: уровня тропонина или N-терминального про-натрийуретического пептида (NT-proBNP). Пороговое значение NT-proBNP составляет 600 пг/мл и выше. Уровень тропонина, превышающий верхнюю границу нормы, свидетельствует о промежуточно-высоком риске, что требует госпитализации в реанимационное отделение для динамического наблюдения. При нормальных показателях биомаркеров пациент относится к группе промежуточно-низкого риска и госпитализируется в профильное отделение для лечения антикоагулянтами.

Пациенты с низким риском (низкий индекс PESI, отсутствие дисфункции правого желудочка) могут рассматриваться для ранней выписки, что соответствует подходам европейских и американских экспертов. Однако до официального утверждения рекомендаций ТЭЛА остается заболеванием, требующим стационарного лечения. Госпитализация пациентов низкого риска обязательна, сроки пребывания и критерии ранней выписки определяются индивидуально.

Диагностика и тактика ведения пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии

При поступлении пациента с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) и нестабильной гемодинамикой (остановка сердца, обструктивный шок или стойкая гипотония) первоочередным этапом является выполнение трансторакальной эхокардиографии. Исследование должно проводиться в кратчайшие сроки, предпочтительно в приёмном отделении или реанимационном отделении. Для оценки достаточно четырёхкамерной позиции с определением соотношения объёмов правого и левого желудочков. Отсутствие признаков дисфункции правого желудочка исключает ТЭЛА как причину нарушения гемодинамики, что позволяет отложить диагностику ТЭЛА до стабилизации состояния и направить усилия на поиск иных причин шока. При расширении правого желудочка вероятность ТЭЛА как основной причины гемодинамических нарушений высока.

При подтверждении высокой вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний рекомендуется введение болюса нефракционированного гепарина с последующим проведением мультиспиральной компьютерной томографической ангиопульмонографии (МСКТ-АП). Обнаружение дефектов контрастирования подтверждает диагноз ТЭЛА. Пациенты высокого риска с нарушением гемодинамики нуждаются в немедленной реперфузионной терапии. Системный тромболизис через периферическую вену является методом выбора. Катетерный тромболизис, занимающий около 7 часов, не является предпочтительным вариантом для пациентов в состоянии шока. Решение о проведении реперфузии принимается консилиумом врачей (минимум двумя врачами в ночное время, с участием заведующего отделением в дневное время) на основании клинической оценки соотношения «дефекты контрастирования — нарушение гемодинамики».

У пациентов со стабильной гемодинамикой оценка клинической вероятности ТЭЛА проводится с использованием шкал Велса (VLS) и Женева. При низкой или умеренной вероятности (или маловероятной ТЭЛА по двухуровневой оценке) выполняется определение D-димера. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и прекратить дальнейшее обследование. Пороговое значение D-димера для пациентов старше 50 лет рассчитывается как возраст, умноженный на 10 нг/мл. При высоком уровне D-димера или высокой предтестовой вероятности по шкалам Велса и Женева показана МСКТ-АП. Определение D-димера у пациентов с нестабильной гемодинамикой нецелесообразно.

После подтверждения диагноза пациенты со стабильной гемодинамикой стратифицируются по риску. Пациенты с промежуточно высоким риском госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); тактика включает рассмотрение вопроса о реперфузии. Пациенты с промежуточно низким и низким риском переводятся в профильное линейное отделение. Всем пациентам назначается антикоагулянтная терапия. Для пациентов с низким риском рассматривается возможность ранней выписки, однако чёткие временные рамки в современных рекомендациях не регламентированы, что требует разработки внутренних протоколов учреждения.

Особенности выбора антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии лёгочной артерии

Лечение острого эпизода тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) проводится в течение 3 месяцев. Данный срок является минимальным. По истечении этого периода принимается решение о необходимости вторичной профилактики. В качестве начальной терапии предпочтительны прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), в том числе при онко-ассоциированных тромбозах. Альтернативной схемой является применение низкомолекулярного гепарина с последующим подбором дозы варфарина.

Применение низкомолекулярного гепарина показано у беременных, а также у пациентов с нестабильной гемодинамикой, септическим состоянием или нестабильной функцией почек и печени. В этих случаях временно используется парентеральная антикоагулянтная терапия.

При ТЭЛА, возникшей на фоне антифосфолипидного синдрома (АФС) с тройным лабораторным подтверждением (наличие волчаночного антикоагулянта, антител к Кардиолипину и антител к β2-гликопротеину I), препаратом выбора является варфарин. Тестирование на АФС рекомендуется пациентам младше 50 лет и лицам с отягощённым акушерским анамнезом.

Продлённая вторичная профилактика определяется риском рецидива, который зависит от наличия или отсутствия провоцирующих факторов первого эпизода. ТЭЛА, спровоцированная сильными факторами риска, характеризуется крайне низким риском рецидива. ТЭЛА, не спровоцированная факторами риска, спровоцированная слабыми факторами или возникшая на фоне сопутствующих заболеваний, имеет высокий риск рецидива. В этих случаях, при приемлемом геморрагическом риске, показана антикоагулянтная терапия неопределённой продолжительности.

При онко-ассоциированных тромбозах продление антикоагулянтной терапии проводится на неопределённый срок. В обновлённых рекомендациях разрешено использование Ривароксабана в сниженной дозе 2,5 мг 2 раза в день через 6 месяцев от начала терапии для снижения риска геморрагических осложнений.

Решение о продолжении или отмене антикоагулянтной терапии принимается на основе оценки провоцирующего фактора и переносимости терапии. Оценка геморрагического риска должна быть комплексной; баллы по шкалам (например, HAS-BLED, ATRIA) не являются абсолютным противопоказанием к терапии. Уровень D-димера не является критерием для отмены или продолжения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.

Выбор генерических антикоагулянтов в клинической практике

Появление дженериков прямых пероральных антикоагулянтов, включая Апиксабан, расширяет возможности лечения пациентов. Доступность препаратов способствует охвату антикоагулянтной терапией лиц, перенесших тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) или имеющих фибрилляцию предсердий. При выборе генерического препарата учитываются качество субстанции, уровень производства и контроля.

Особое внимание уделяется препаратам, имеющим подтвержденный клинический опыт применения. Например, ривароксабан компании «Гидеон Рихтер» (препарат «Рикулатрон») начал применяться в странах Европейского союза более двух лет назад. Исследование терапевтической эквивалентности, проведенное специалистами из Рязани, продемонстрировало, что «Рикулатрон» полностью воспроизводит фармакологические и фармакокинетические эффекты оригинального препарата. Препараты характеризуются хорошей переносимостью и сопоставимым уровнем нежелательных реакций, включая кровотечения. Для лечения преимущественно используются прямые оральные антикоагулянты. При назначении Ривароксабана следует учитывать наличие соответствующих дозировок у генерических аналогов.