Частота и предикторы инсульта у взрослых с врожденными пороками сердца в Австралии (2000-2017)

Распространенность врожденных пороков сердца (ВПС) во всем мире у взрослых составляет примерно 0,3%. Улучшение выживаемости привело к экспоненциальному росту числа пациентов с ВПС, доживающих до зрелого возраста, однако увеличение продолжительности жизни связано с высоким бременем остаточных пороков сердца и атеросклеротических и системных сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, гиперлипидемия, диабет, хронические заболевания почек, ишемическая болезнь сердца, аритмии, легочная гипертензия, сердечная недостаточность и эндокардит. Взаимосвязь таких сопутствующих заболеваний со структурными аномалиями сердца и корректирующие операции на сердце дополнительно повышают риск инсульта. Антитромботические методы лечения, широко применяемые при ВПС, дополнительно повышают риск геморрагического инсульта (т.е. внутримозгового кровоизлияния (ВМК) и субарахноидального кровоизлияния (САК)).

Было установлено, что риск ишемического инсульта у взрослых с ВПС в 2,5‐10 раз выше, чем у населения в целом или у других взрослых без ВПС. Исследования геморрагического инсульта проводятся редко, но сообщения свидетельствуют о 5-8‐кратном повышении риска у взрослых с ВПС.

В данном исследовании была создана общепопуляционная продольная когорта взрослых с ВПС в возрасте от 18 до 64 лет, за которой велось наблюдение с января 2000 по декабрь 2017 года для (1) измерения частоты ишемического инсульта, ВМК и САК среди взрослых с ВПС, (2) сравнения частоты этих типов инсульта у взрослых с ВПС с общей популяцией и (3) изучения предикторов ишемического и геморрагического инсультов у взрослых с ВПС.

Среди 7916 взрослых с ВПС со средним сроком наблюдения 11 ± 6 лет 249 (3,1%) инсультов произошли в среднем возрасте 47 лет; 186 (2,3%) ишемических, 33 (0,4%) геморрагических (20 ВМК, 13 САК) и 30 (0,4%) неуточненных инсультов. Из всех инсультов 14 (5,6%) закончились летальным исходом.

Источник изображения: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.123.034057?url_ver=Z39.88-2003&amp;rfr_id=ori:rid:crossref.org&amp;rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed</em>

Возрастные показатели заболеваемости ишемическим инсультом варьировались от 45/100 000 человеко‐лет (95% ДИ, 25-82) в возрасте от 18 до 24 лет до 437 (95% ДИ, 338-565) в возрасте от 55 до 64 лет. Показатели ВМК (16-70 / 100 000) и САК (21-38 / 100 000) были существенно ниже, чем ишемического инсульта, во всех возрастных группах. Частота ишемического и геморрагического инсульта у взрослых с ВПС была, соответственно, в 9 и 3 раза выше, чем в общей популяции. Абсолютный риск был низким и составлял 0,26% в год (ишемический) и 0,05% в год (геморрагический). Показатели стандартизированного по возрасту показателя (СВП) при ишемическом и геморрагическом инсульте были, соответственно, примерно в 2 и 4 раза выше у пожилых (45-64 лет), чем у молодых (18-44 лет) взрослых с ВПС, хотя различия не были статистически значимыми для ВМК и САК. Не было выявлено достоверных различий между показателями СВП у пациентов мужского и женского пола по всем типам инсульта среди молодых (коэффициент заболеваемости (IRR), 1,33 [95% ДИ, 0,90–1,97]) или пожилых (IRR, 1,08 [95% ДИ, 0,78–1,51]) взрослых с ВПС. Общий показатель СВП (18-64 лет) как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте был самым высоким у взрослых с шунтирующими, левосторонними и “другими” поражениями.

Случаи инсульта в когорте с ВПС были моложе и имели меньшую распространенность большинства сопутствующих заболеваний по сравнению со случаями инсульта в общей популяции. Частота инсульта у пациентов с ВПС в возрасте от 18 до 64 лет была в 6,5 раза (95% ДИ, 6,4‐6,6) выше, чем в общей популяции, с большей разницей среди молодых (IRR, 13,4 [95% ДИ, 13,2–13,6]), чем у пожилых (IRR, 4,8 [95% ДИ, 4,6–5,0]) взрослых. Разница между пациентками женского пола и населением в целом была больше, чем у пациентов мужского пола при ишемическом инсульте (IRR 12,5 против 7,4), но аналогична при ВМК (3,3 против 3,1) и САК (1,8 против 2,5). Среди типов поражений шунтирующие и левосторонние поражения имели самую высокую частоту как у молодых, так и у пожилых людей с ВПС по сравнению с общей популяцией.

Наличие повреждения шунта (отношение шансов [OR], 3,22, 95% ДИ, 1,83‐5,68]), или восстановление / замена левостороннего клапана в анамнезе (OR, 4,35 [95% ДИ, 1,31–14,4]), эндокардит (OR, 4,89 [95% ДИ, , 1,88‐12,7) или недавняя кардиохирургическая операция / операция высокого риска (OR, 41,1 [95% ДИ, 15,4–110]) были наиболее сильными предикторами ишемического инсульта у взрослых с ВПС. Гипертония, заболевания периферических сосудов, психические расстройства и злоупотребление табаком были связаны с удвоением шансов. Сердечная недостаточность (ОШ 1,51 [95% ДИ, 0,54–4,21]), фибрилляция предсердий (ОШ 0,62 [95% ДИ, 0,24–1,57]), сахарный диабет (ОШ 1,87 [95% ДИ, 0,84–4,13]) и злокачественные новообразования (ОШ 1,92 [95% ДИ, 0,75–4,96]) не были достоверно связаны, несмотря на их более высокую распространенность среди взрослых пациентов с ВПС с инсультом, чем у пациентов с без этого. Более того, увеличение показателей сопутствующей патологии Чарльсона (ОШ 1,74 [95% ДИ, 1,52–1,98]) и оценки CHA2DS2, по шкале VASc  (ОШ 1,66 [95% ДИ, 1,20–2,30]) было тесно связано с более высоким риском ишемического инсульта. Кроме того, предикторы ишемического / неуточненного инсульта соответствовали предикторам ишемического инсульта с аналогичными последствиями, за исключением психических расстройств, что не было значительным.

Наиболее сильными независимыми предикторами геморрагического инсульта у взрослых с ВПС были психические расстройства (ОШ 7,00 [95% ДИ 2,66–18,4]), злокачественные новообразования (ОШ 4,05 [95% ДИ 1,23–13,3]), увеличение показателей сопутствующей патологии по Чарльсону, особенно ≥2 баллов (ОШ 5,15 [95% ДИ 1,88–14,1]) и недавний 90‐дневный анамнез кардиохирургических вмешательств / операций высокого риска (OR, 14,9 [95% ДИ, 1,59‐139]). Эндокардит (OR, 4,65 [95% ДИ, 0,66–32,8]), эмболия легочной артерии / тромбоз глубоких вен (OR, 4,42 [95% ДИ, 0,54–36,5]), заболевания периферических сосудов (OR, 3,85 [95% ДИ, 0,74–20,1]), артериальная гипертензия (OR, 2,52 [95% ДИ, 0,87–7,31]) и повышенный уровень СГА2. 2 балла по шкале VASc (OR, 1,27 [95% ДИ, 0,71–2,28]) были положительно связаны с геморрагическим инсультом, но не были статистически значимыми.

В этом исследовании представлены первые популяционные оценки частоты инсульта у взрослых с ВПС в Австралии, показывающие повышенный риск инсульта при различных поражениях при ВПС. Было обнаружено возможное взаимодействие атеросклеротических, кардиоэмболических и психосоциальных факторов риска в патогенезе инсульта у взрослых с ВПС. Это подчеркивает потенциальную клиническую важность лечения сопутствующих заболеваний, особенно психического здоровья.

Перевод и адаптация Пушкина Полина (команда Доквей),
студентка Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.