Дистальная желудочковая электрокардиостимуляция при лекарственно-устойчивой среднежелудочковой обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - наиболее распространенное наследственное заболевание сердца, поражающее примерно 1 из 500 человек. ГКМП характеризуется аномальным утолщением миокарда и повышенной сократительной способностью, при этом препятствие кровотоку в левом желудочке (ЛЖ) часто наблюдается на уровне путей оттока, что связано с заболеваемостью и неблагоприятным прогнозом. Среднежелудочковая обструкция ЛЖ (СЖО ЛЖ) - малораспространенная фенотипическая форма ГКМП, при которой обструкция во время выброса ЛЖ возникает из-за частичной или полной облитерации и разделения полости ЛЖ на 2 отдельные области (базальную и апикальную). Здесь гипердинамическое мышечное сокращение формирует сужающую мышечную шейку в месте разделения полости. В месте обструкции образуются высокие градиенты внутриполостного давления, часто связанные с развитием отдельных апикальных аневризм ЛЖ, фактор риска нежелательных явлений.

Фармакологическая терапия первой линии (включая бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов и дизопирамид) при СЖО ЛЖ направлена на снижение инотропных свойств ЛЖ и увеличение времени наполнения ЛЖ. Пациенты с симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии, имеют крайне ограниченные терапевтические возможности. Авторы данного исследования предположили, что локализованная электрокардиостимуляция уменьшит градиенты СЖО ЛЖ и облегчит клинические проявления.

Было проведено одноцентровое проспективное исследование персонализированного назначения электрокардиостимуляции (ПНЭ) для уменьшения градиента и облегчения симптомов у пациентов с ГКМП с изолированным СЖО ЛЖ (градиент СЖО ЛЖ ≥30 мм рт. ст.) с тяжелыми лекарственно-невосприимчивыми симптомами. Участки электрокардиостимуляции ЛЖ и верхушки правого желудочка оценивались в ходе инвазивного гемодинамического исследования мультиузловой электрокардиостимуляции. Место проведения электрокардиостимуляции для конкретного пациента и атриовентрикулярная задержка, определяющие ПНЭ, были выбраны на основе снижения градиента СЖО ЛЖ и приемлемых параметров электрокардиостимуляции. Пациенты были рандомизированы для проведения активной или резервной электрокардиостимуляции через 1 день после имплантации устройства в соотношении 1:1 в течение первого этапа наблюдения (6 месяцев), прежде чем перейти на альтернативную электрокардиостимуляцию в течение второго 6-месячного периода.

Рисунок 1. Пример измерения давления в результате исследования гемодинамической электрокардиостимуляции с наложенной рентгеноскопией квадриполярной стимуляции левого желудочка (ЛЖ) в 2 разных сердечных венах.

Исследуемая популяция состояла из 17 пациентов, из них 53% были женщины, средний возраст при приеме составил 55,9 ± 10,3 года. Один пациент был отозван до процедуры имплантации из-за сопутствующих заболеваний. Из 16 пациентов, которым было проведено исследование гемодинамической электрокардиостимуляции и имплантированы устройства, 15 (94%) пациентам была проведена имплантация ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор), а 1 пациент получил кардиостимулятор. При исходном обследовании 17 (100%) пациентов сообщили об одышке при физической нагрузке, 15 (88%) - о боли в груди при физической нагрузке, 16 (94%) - о учащенном сердцебиении и 14 (82%) - о предобморочном состоянии. Семь пациентов (41%) сообщили о предшествующей необъяснимой полной потере сознания.

При электрокардиостимуляции градиенты у всех 16 пациентов снизились, при этом максимальное снижение градиента достигнуто при электрокардиостимуляции ЛЖ у 14 (88%) пациентов и верхушки правого желудочка у 2 пациентов. Средний исходный градиент с 80 ± 29 мм рт. ст. снизился до 31 ± 21 мм рт. ст. при электрокардиостимуляции в наилучшем месте - снижение на 60% (P<0,0001). В 1 случае произошла одна перфорация сердечной вены и последующий перикардиальный выпот, и 15 пациентов были переведены на второй 6-месячный этап наблюдения; 2 пациента были исключены из исследования за этот период. У одного пациента произошел острый инфаркт миокарда, а у другого в первый период наблюдения развилась стойкая фибрилляция предсердий.

Из 13 завершивших второй этап наблюдения 9 (69%) выбрали активную электрокардиостимуляцию в конфигурации ПНЭ в качестве предпочтительной настройки. Остальные 4 (31%) пациента не сообщили об отсутствии различий в симптомах между двумя фазами.

По опроснику Short Form-36 (неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента) средний показатель общего состояния составил 26 ± 18 до имплантации, 33±30 при активной электрокардиостимуляции и 25±21 при резервной электрокардиостимуляции (P=0,18).

Средний общий балл KCCQ (опросника по кардиомиопатии Канзас-Сити) составил 33±22 балла до имплантации, 42±22 балла при активной электрокардиостимуляции и 34±16 баллов при резервной электрокардиостимуляции (P=0,22). Средний клинический балл KCCQ составил 36± 18 до имплантации, 42±22 при активной электрокардиостимуляции и 36±18 при резервной электрокардиостимуляции (P=0,34).

Средний допплеровский градиент  СЖО ЛЖ составил 42±32 мм рт. ст. до имплантации, 24±17 мм рт. ст. при активной электрокардиостимуляции и 46±28 мм рт. ст. при резервной электрокардиостимуляции (Р=0,004).

Средняя дистанция теста на 6-минутную ходьбу составила 296±88 м до имплантации, 329±100 м при активной электрокардиостимуляции и 286 ± 106 м при резервной электрокардиостимуляции (Р=0,038).

Средняя концентрация NT-proBNP составила 483 (IQR (межквартильный размах), 243-928) нг/л до имплантации, 549 (IQR, 286-1014) нг/л при активной электрокардиостимуляции и 422 (IQR, 301-818) нг/л при резервной электрокардиостимуляции (Р=0,039).

Средний VO2 max составил 13,3± 2,4 мл/мин·кг до имплантации, 14,4±4,4 мЛ/мин ·кг при активной электрокардиостимуляции и 12,4±3,4 мл /мин·кг при резервной электрокардиостимуляции (P=0,24).

Таким образом, в данном исследовании терапии среднежелудочковой обструктивной ГКМП мы продемонстрировали, что ПНЭ является безопасным и эффективным методом лечения, уменьшает обструкцию и улучшает результаты физических упражнений у пациентов с тяжелой симптоматикой СЖО ЛЖ. Персонализированные подходы к электрокардиостимуляции чаще всего определяют электрокардиостимуляцию из определенного участка ЛЖ как наиболее эффективное место для достижения уменьшения градиента среднежелудочковой обструкции ЛЖ.

Источник изображения: https://www.ahajournals.org/cms/10.1161/CIRCEP.123.012570/asset/cddb570d-974c-4752-bd4c-c7e1c532ba47/assets/graphic/circep.123.012570.fig07.jpg

Перевод и адаптация Пушкина Полина (команда Доквей),
студентка Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.