Фуросемид-ассоциированная зависимость: взгляд клинического психолога
За последние несколько лет увеличивается количество пациентов с расстройствами пищевого поведения (до 35%) у которых наблюдается «очистительное» поведение в форме злоупотребления диуретиками (например, фуросемид), стимулирующими слабительными средствами (например, бисакодил), ингибиторами липазы (например, орлистат), средствами для подавления аппетита что говорит о наличии у данной группы пациентов специфической формы дисфункционального поведения (furosemide abuse). Например, пациенты с нервной булимией могут принимать от 12 до 60 таблеток фуросемида по 40 мг в день, постепенно увеличивая дозировку для достижения мочегонного эффекта, эстетического визуального и самоуспокоительного эффекта. У пациентов присутствует сложность контроля за его применением, несмотря на вред и последствия для здоровья.
Следует отметить, что даже повторная прерванная внезапная сердечная смерть из-за фибрилляции желудочков связанной с симптоматическим генерализованным тонико-клоническим припадком вызванный тяжелой гипокалиемией у пациентки 24 лет страдающей зависимостью от фуросемида не повлияло на прекращение его приема и снижение дозировки. Пациенты тратят много времени на изобретение различных стратегий, чтобы купить его, скрывать/замаскировать его прием (например, от родителей, партнеров). Например, одна из наших пациенток сообщила, что использовала рецепты матери на фуросемид для получения препарата до тех пор, пока ей не исполнилось 18 лет. Другая пациентка в 18 лет начала использовать фуросемид для контроля предменструального увеличения жидкости, обычно принимая от 40 до 80 мг в день. Мочегонные средства она крала у бабушки. Другой случай пациентки врач прописал 240 мг фуросемида в день для контроля гипертонии, но она регулярно принимала 1480 мг/день и дополнительно количества, когда она чувствовала себя «тяжелой», «толстой», «отечной».
Примерно от 31 до 55 % пациентов сообщают о применении фуросемида в целях:
- Контроля веса;
- Снижения ощущения отечности (не хочу быть вздутой);
- Эстетического эффекта в лице, феномен «детского лица» - Female Babyface (цвет, форма, состояние кожи, «хочу впалое, высушенное лицо», «бледное», «не пухлое») и теле;
- Поддерживать болезненный вид лица;
- Ощущения легкости и большей самоэффективности.
15% пациентов злоупотребляют сильнодействующие рецептурные диуретики. Подобно слабительным, мочегонные средства неэффективны в предотвращении увеличения веса, однако пациенты все равно принимают. Диуретики вообще не влияют на усвоение калорий, но люди могут прибегать к их использованию в попытке уменьшить вздутие живота и отеки, которые могут быть частично реакцией на переедание, рвоту и / или злоупотребление слабительными. Как и при злоупотреблении слабительными, потеря веса достигается за счет потери воды. Уменьшение веса на весах оказывает чрезвычайно мощный укрепляющий эффект. Однако хроническое употребление мочегонных средств приводит к негативным эффектам. Прекращение приема диуретиков может вызвать повторную отечность и увеличение веса, что приводит к увеличению дистресса у пациента и контролирующего поведения. Следует отметить, что при зависимости от фуросемида у пациентов наблюдается повышенный акцент на состоянии лица и шеи, присутствует убеждение, что лицо как инструмент послабления от требований из вне, «лицо компенсация если нет таланта, ума».
В большинстве случаев пациентам можно уменьшить прием диуретиков в течение нескольких дней с помощью определенных когнитивно-поведенческих рекомендаций и психофарматерапии.
Распространена комбинированная зависимость начиная от сочетания слабительных и мочегонных средств, с добавлением болеутоляющих, наркотических веществ (амфетамины), клизм (до 3–5 раз в день) для контроля жидкости и веса.
Данная форма зависимости часто протекает в структуре: большого депрессивного расстройства (работа утраты, потери, уязвимость), дистимии и пограничного расстройства личности.
Когда прием диуретиков прекращает, пациенты часто испытывают сильный стресс, набор веса, вы выходят из дома, чрезмерно пользуются косметическими средствами. По МКБ-10 злоупотребление диуретиками и слабительными можно классифицировать как F55 (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости). Характеристики синдрома зависимости, такие как доза увеличиваются в течение многих лет с развитием толерантности, сильное желание принять вещество и трудности с контролем его использования, упорство в его использовании, несмотря на вредные последствия и более высокий приоритет, отданный его использованию, чем другим видам деятельности и обязательства. В связи с этим врачи-общей практики и специалисты в области психического здоровья должны знать, что у пациентов, которые обращаются за диуретиками или у которых наблюдаются симптомы или лабораторные показатели, указывающие на скрытое злоупотребление диуретиками, может быть нервная булимия. Следует незамедлительно провести обследование на предмет расстройства пищевого поведения.
Существенными поддерживающими факторами данной формы зависимости являются спутанная идентичность, одиночество, а также конфликтность, зависимость.
В клинической психологии данную форму зависимости от фуросемида мы рассматриваем как булимическую пищевую привычку, форму поддержания внутреннего «жесткого стандарта» (быть совершенной), «очистительную» стратегию совладания с эмоциями (страх, гнев, одиночество, раздражительность), которые пациент не может обработать. Например, при обследовании эмоциональной регуляции у данных пациентов мы отметили следующие тенденции:
- Наличие косвенной агрессии, раздражительности, подозрительности, негативизма, высокие показатели по индексу агрессии и враждебности (по шкале BDHI).
- Данные пациенты испытывает дистресс в партнерских отношениям и трудности в регулировании безопасного стиля привязанности с другими людьми.
- Феномен отсутствующего или «мертвого» отца.
- Из ранних дисфункциональных схем у пациентов наблюдается «поиск одобрения», «покинутость/нестабильность», наличие «жестких стандартов», придирчивость, дефективность, сильное чувство стыда, зависимость и ощущение беспомощности.
- Данная форма очистительного поведения также является дисфункциональной формой поведенческого ухода от проблем. Интересно отметить, что при обследовании специфики копинг-стратегий с помощью шкалы COPE-I у данных пациентов наблюдается мысленный уход от проблем, концентрация на эмоциях, поиск эмоциональной и инструментальной поддержки, чрезмерное планирование и подавление конкурирующей деятельности.
У женщин с нервной анорексией и булимией наблюдаются изменения в восприятии информации, они имеют склонность в высокой детализации и плохую центральную согласованность. Они часто фокусируются на деталях и им трудно воспринять картину целиком, когда они оказываются в тех или и иных ситуациях. Это приводит к тому, что они ограничиваются на определенных аспектах мира, такой как вес и его изменения, их образ тела, с особым внимание на определенные области – например лицо. Мы отметили, что при выполнении теста копирования комплексной фигуры Рея-Остеррица женщины с расстройством пищевого поведения большее внимание уделяют сначала рисованию деталей, например начинают рисовать круг с тремя точками, чем целостной картинке. Фокусировка на деталях отражает способность концентрироваться на деталях и часто я предлагаю пациенткам с расстройствами пищевого поведения тест рассказать, что нарисовано на картине.
Женщина без хорошей центральной согласованности на картине может заметить человека на земле, лошадь, которая кажется мертвой, солдата в красном на коне, указывающим на меч. Все эти наблюдения верны. А вот женщина с хорошей центральной согласованностью глядя на картину скажет: «Какая ужасная битва. Смерть повсюду».
Среди женщин с нервной анорексией плохая центральная согласованность или когерентность наблюдается чаще. Такой детальный фокус часто уводит пациентку с расстройством пищевого поведения от других предметов. Она заложница узкого восприятия. Например, перед ней выбор что поесть. «Если этот йогурт имеет 280 калорий и другой 285 калорий, я должна выбрать что я предпочитаю вкус первого или второго». Но чтобы принять решение подключается дополнительный вопрос: «Пойду ли я вечером сегодня куда-то и нужно ли мне будет одевать платье?». Данная когнитивная особенность распространяется и на восприятие собственного лица. Плохая центральная согласованность может привести к тому, что пациентка не замечает, что упускает важные, базовые вещи в своей жизни, внешности, что влияет оказывает влияние как на отношения, так и на здоровье.
Литература
- Greetfeld M, Bröckel-Ristevski N, Fumi M, Cuntz U, Voderholzer U. Diuretika-Missbrauch bei chronifizierter Bulimia nervosa--Fallbericht und klinisches Management [Diuretic-Abuse in Chronic Bulimia Nervosa--Case Report and Clinical Management]. //Psychother Psychosom Med Psychol. 2015, 65(9-10):379-82.
- Manzato, E et al. Anorexia nervosa: from purgative behaviour to nephropathy. a case report. // Cases journal, 2009. 2(1), 46;
- Nitsch A, Dlugosz H, Gibson D, Mehler PS. Medical complications of bulimia nervosa. Cleve Clin J Med. 2021 Jun 2;88(6):333-343. doi: 10.3949/ccjm.88a.20168. PMID: 34078617.