Инфаркт миокарда и бета-блокаторы: кому не показаны?
В новом исследовании с участием более 40 000 пациентов лечение бета-блокаторами после 1 года от перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в отсутствие сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка не было связано с улучшением сердечно-сосудистых исходов.
«Результаты нашего исследования устраняют существующий пробел в текущих данных и дают представление об оптимальных долгосрочных стратегиях вторичной профилактики для большой части выживших после ИМ, а именно для пациентов без сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка, у которых может быть более длительное выживание по сравнению с теми, у кого такие осложнения развились», — заявили авторы исследования во главе с д.м.н. Диваном Исхаком из Университет Уппсалы, Швеция. Исследование было опубликовано онлайн в журнале Heart 2 мая 2023 года.
Ученые объясняют, что клинические исходы после ИМ в последние годы улучшились, отчасти благодаря использованию доказательной терапии, включая своевременную реперфузию и вторичную профилактику. Таким образом, больше пациентов выживают после ИМ без сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка.
Бета-блокаторы являются признанной терапией для пациентов с сердечной недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, поскольку они снижают заболеваемость и смертность. У пациентов без сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка показано использование бета-блокаторов в ранней фазе после ИМ, но есть неопределенность в отношении того, следует ли их продолжать после первого года при отсутствии других клинических показаний.
Настоящее исследование было направлено на изучение связи между терапией бета-блокаторами и сердечно-сосудистыми исходами спустя год после ИМ у пациентов без сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка с использованием реальных данных из регистра пациентов с ишемической болезнью сердца SWEDEHEART в Швеции.
В исследовании приняли участие 43 618 пациентов в возрасте 18 лет и старше с ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, которые были госпитализированы в одно из 74 кардиологических отделений Швеции в период с 2005 по 2016 год. Последующее наблюдение началось через 1 год после госпитализации (дата индексации). Пациенты с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка до даты индексации были исключены. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от лечения бета-блокаторами. Первичной конечной точкой была комбинация смертности от всех причин, ИМ, незапланированной реваскуляризации и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Результаты показали, что в целом 78,5% пациентов использовали бета-блокаторы, а 21,5% не принимали бета-блокаторы на дату индексации, через 1 год после ИМ. Средний возраст составил 64 года, и 25,5% были женщинами. Медиана наблюдения была 4,5 года. При aнализе данных в зависимости от назначенного вмешательства нескорректированный показатель первичного исхода был ниже среди пациентов, получавших бета-блокаторы, по сравнению с теми, кто их не принимал (3,8 против 4,9 событий/100 человеко-лет; отношение рисков [ОР] 0,76; 95% доверительный интервал [ДИ], от 0,73 до 1,04). Однако после корректировки по многим параметрам риск первичного исхода не различался в зависимости от лечения бета-блокаторами (ОР 0,99; 95% ДИ от 0,93 до 1,04). Эти результаты были одинаковыми по отдельным вторичным конечным точкам и по подгруппам пациентов.
Авторы сообщают, что это крупнейшее исследование, в котором оценивалась терапия бета-блокаторами у пациентов без сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка после ИМ. “Хотя дизайн исследования является обсервационным, он включает большую выборку пациентов, имеет средний период наблюдения 4,5 года и реализует методы причинно-следственной связи” – пишут исследователи. Они также отмечают, что результаты совпадают с результатами недавнего мета-анализа современных исследований, посвященных этому вопросу.
Потенциальный механизм бета-блокаторов в улучшении сердечно-сосудистых исходов после ИМ связан с ингибированием симпатического перенапряжения, снижением частоты сердечных сокращений и, таким образом, уменьшением потребления миокардом кислорода. Однако рутинная и своевременная коронарная реперфузия, а также использование мощной антитромбоцитарной терапии уменьшают размер инфаркта, сводя к минимуму активацию симпатической активности, особенно у лиц с незначительным повреждением миокарда. Кроме того, бета-блокаторы были связаны с несколькими побочными эффектами, включая депрессию и утомляемость.
В сопроводительной редакционной статье д.м.н. Том Эванс и д.м.н. Ральф Стюарт говорят, что текущее исследование поднимает важный вопрос, непосредственно относящийся к качеству лечения: имеют ли выгоду пациенты с нормальной фракцией выброса левого желудочка после ИМ от длительной терапии бета-блокаторами?
Ученые отмечают, что исследование имело ряд сильных сторон, включая большой размер выборки, репрезентативную исследуемую популяцию, подробную информацию о маркерах риска, используемых для анализа с поправкой на предрасположенность, и объективную оценку результатов в течение 12 лет после индекса ИМ. Но исследователи также предупреждают, что для более глубокого изучения этого вопроса, необходимо больше доказательств из крупных рандомизированных клинических испытаний.
Статья переедена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей)