Остаточный риск инсульта среди пациентов с фибрилляцией предсердий, которым назначали пероральные антикоагулянты

Несмотря на пероральную антикоагулянтную терапию, пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) остаются в группе риска развития ишемического инсульта и системных эмболий (СЭ). Польза антикоагулянтов для предотвращения инсульта при фибрилляции предсердий твердо установлена. Варфарин снижает риск инсульта на две трети, а прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) либо еще больше уменьшают инсульт, либо уменьшают кровотечение, либо и то, и другое. Однако некоторые проблемы ограничивают долгосрочную эффективность пероральных антикоагулянтов, включая высокую частоту как временной, так и постоянной отмены, и плохую приверженность пациентов режимам дозирования. Было показано, что менее 2 из 3 пациентов выполняют предписания на ≥80% дней приема лекарств, и 2‐летняя персистенция составляет ≈50%. В наблюдательных исследованиях также сообщается о назначении неадекватно низких доз у 10-35% пациентов с ФП, что приводит к отсутствию эффекта на риск инсульта. Наконец, даже при оптимальной антикоагулянтной терапии у некоторых пациентов наблюдаются нежелательные события.

Риск инсульта у пациентов с ФП зависит от клинических факторов риска. Шкалы риска ABC AF и CHADS2 прогнозируют риск. Однако CHA2DS2‐VASc может недооценивать влияние инсульта в анамнезе на частоту повторных инсультов, которая удваивается у пациентов с инсультом в анамнезе по сравнению с пациентами без него. Более того, у пациентов с инсультом, несмотря на продолжающуюся пероральную антикоагулянтную терапию, последующая ишемическая частота инсультов достигает 7-8% в течение первого года. Тяжесть ФП, а также то, является ли ФП пароксизмальной или непароксизмальной, также позволяют прогнозировать абсолютный риск инсульта независимо от клинических факторов риска инсульта, причем более высокий риск среди лиц с непароксизмальной ФП.

Целью настоящего исследования было описание остаточных рисков ишемического инсульта и системной эмболии (СЭ) в соответствии с CHA2по шкале DS2‐VASc, а также истории инсульта и характера ФП.

Индивидуальные данные пациентов из 5 исследований, тестирующих пероральную антикоагулянтную терапию при ФП, были объединены в сотрудничестве нескольких учреждений для лучшего изучения применения пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, при ФП (COMBINE AF). Авторы рассчитали частоту ишемического инсульта / СЭ среди пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, с CHA2DS2-VASc score≥2, по стратам CHA2DS2-VASc score, истории инсульта и типа ФП, как пароксизмальной, так и непароксизмальной.

Авторы включили 71 794 пациента с ФП (средний возраст 72 года, межквартильный разброс 13 лет, 61,3% мужчин), рандомизированных для назначения прямых пероральных антикоагулянтов или антагонистов витамина К, и наблюдались в среднем 2,1 (± 0,8) года. Медиана CHA2 по шкале DS2-VASc составила 4 балла (межквартильный интервал 3-5 баллов), у 18,8% ранее был инсульт, а у 76,4% - непароксизмальная форма ФП.

Общая годовая частота инсультов / СЭ, несмотря на ОАК, составила 1,33% (95% ДИ, 1,27–1,39) и 1,27% (95% ДИ, 1,21–1,34) среди пациентов, получавших одобренные дозы ПОАК или варфарина. Более высокие баллы CHA2DS2‐VASc были связаны с увеличением риска инсульта / СЭ, нескорректированное отношение рисков (HR) составило 1,32 (95% ДИ 1,28–1,36, P<0,001) на каждый дополнительный балл в целом. Конкурирующий риск смерти не оказал существенного влияния на частоту инсультов / СЭ. При рассмотрении повторных событий показатели были выше. Ежегодные показатели инсульта / СЭ, специфичные для CHA2DS2‐VASc, составили: 1,45% (95% ДИ, 1,39‐1,52) при значении баллов ≥3 (86% населения), 1,67% (95% ДИ, 1,59–1,75) при значении баллов ≥4 (61% населения), 1,98% (95% ДИ, 1,87–2,11) при значении баллов ≥ 5 (34% населения) и 2,40% (95% ДИ, 2,20–2,60) баллов ≥6 (16% населения).

Непароксизмальная форма ФП, которая присутствовала у 76% исследуемой популяции, была связана с более высокой частотой инсультов / СЭ, чем пароксизмальная форма ФП, ОР с поправкой на CHA2DS2‐Vasc с поправкой на ОР 1,20 (95% ДИ 1,08–1,36, P=0,001). Среди пациентов с непароксизмальной формой ФП и показателем CHA2DS2‐VASc≥4 (47% исследуемой популяции) годовая частота инсульта / СЭ составила 1,75% (95% ДИ 1,66–1,85) по сравнению с с 1,40% (95% ДИ 1,25–1,57) у пациентов с пароксизмальной формой ФП и CHA2, DS2‐ VASc ≥4 (14% исследуемой популяции). У пациентов, рандомизированных для получения одобренных доз ПОАК или варфарина, ежегодная частота инсультов составила 1,11% (95% ДИ, 0,99–1,23) у пациентов с пароксизмальной ФП и 1,32% (95% ДИ, 1,25–1,40) у пациентов с непароксизмальной ФП.

Среди участников исследования, перенесших инсульт в прошлом (19% от общей численности участников), риск повторного инсульта составил 2,51% (95% ДИ, 2,33–2,71) в год. У пациентов с предшествующим инсультом была более высокая частота инсульта / СЭ (CHA2DS2‐скорректированный по VASc показатель ОР 1,70 [95% ДИ 1,53–1,90, P<0,001]) и более низкое увеличение риска на дополнительный балл CHA2DS2‐VASc по сравнению с пациентами без инсульта в анамнезе, ОР 1,10 (95% ДИ 1,10–1,16, P<0,001) на дополнительные CHA2DS2 ‐балл по шкале VASc среди пациентов с инсультом в анамнезе и ОР 1,32 (95% ДИ 1,26–1,37, P<0,001) на дополнительные CHA2DS2‐балл по шкале VASc среди пациентов без инсульта в анамнезе. Среди пациентов с инсультом в анамнезе, рандомизированных для назначения утвержденных доз ПОАК, риск повторного инсульта был несколько ниже - 2,39% в год (95% ДИ 2,20–2,59). Оценка CHA2 по шкале DS2‐VASc, равная 6, у пациента без предшествующего инсульта, была связана с более низкой частотой инсультов / СЭ, чем оценка CHA2 по шкале DS2‐VASc, равная 4, у пациента с предшествующим инсультом. У пациентов с инсультом в анамнезе и CHA2DS2 балл по шкале VASc≥3 (18% исследуемой популяции) годовая частота инсульта / СЭ составила 2,52% (2,34‐2,72), а соответствующие показатели для CHA2DS2– баллы по шкале VASc ≥4 (17% исследуемой популяции) и ≥5 (13% исследуемой популяции) составили 2,62% (95% ДИ 2,43‐2,84) и 2,72% ( 95% ДИ 2,49–2,96). Среди пациентов с инсультом в анамнезе, непароксизмальной формой ФП и оценкой CHA2 по шкале DS2‐ VASc≥4 (13% населения) годовая частота инсультов составила 2,69% (95% ДИ 2,46–2,94).

Частота инсультов после постоянной отмены исследуемого препарата была рассчитана среди 16 011 (22,3%) пациентов, у которых не было инсульта / СЭ до постоянной отмены. Среднее время до прекращения приема составило 246 дней (межквартильный интервал 75-518 дней), и 14% от общей популяции прекратили прием через 1 год.

После постоянной отмены было зарегистрировано 684 случая инсульта / СЭ, что в целом составило 3,61% в год (95% ДИ 3,35–3,89). У пациентов без инсульта и с инсультом в анамнезе ежегодная частота инсультов / СЭ после постоянного прекращения приема составила 3,00% (95% ДИ 2,74–3,28) и 6,48% (95% ДИ 5,67–7,40) соответственно.

Несмотря на лечение ОАК в рамках рандомизированного контрольного исследования, остаточный риск инсульта / СЭ остается высоким у многих пациентов, особенно у субъектов с более высокими показателями CHA2DS2‐VASc, непароксизмальной ФП или инсультом в анамнезе. Три четверти пациентов, включенных в эти исследования антикоагулянтов, имели непароксизмальную форму ФП, а у тех, у кого также был показатель CHA2, DS2‐VASc≥4, годовой риск инсульта / СЭ составлял 1,8%. У пятой части исследуемой популяции ранее был инсульт, который был связан с особенно высоким риском: 2,5% в год. Таким образом, несмотря на использование пероральных антикоагулянтов, у половины пациентов в оригинальных исследованиях ПОАК остаточный риск инсульта составлял от 1,8% до 2,5% в год.

Источник изображения: https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo007108/full/

Перевод и адаптация Пушкина Полина (команда Доквей),
студентка Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.