Подробный разбор обновлений рекомендаций по СКВ Европейской ассоциации ревматологов

Лечение системной красной волчанки (СКВ) биологическими препаратами позволит снизить дозу глюкокортикостероидов (ГКС), обеспечив достижение ремиссии или низкой активности заболевания у определенной категории пациентов, а также привести к лучшему ответу при раннем назначении, согласно последним рекомендациям Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) по лечению СКВ.

Димитриос Бумпас, доктор медицинских наук, президент Афинского медицинского общества и председатель Европейской рабочей группы по СКВ, представил рекомендации на ежегодном Европейском конгрессе ревматологов. «Стероиды лучше подходят для краткосрочного использования в качестве неотложной или промежуточной терапии, но также могут быть назначены некоторым пациентам в дозе 5 мг/день (преднизолона) или меньше», - подчеркнул он.
Рекомендации 2023 г. охватывают новые стратегии лечения с более амбициозными целями, обновленные данные о побочных эффектах долгосрочного использования ГКС, а также недавно одобренные препараты и комбинированную терапию.
«Самое главное, мы получили помощь от экспертов со всего мира», — сказал д-р Бумпас, описывая целевую группу. В нее вошли представители стран Европы, Северной Америки, Азии и Австралии, а именно: 35 ревматологов, 5 нефрологов, 2 методиста, 2 представителя пациентов и 2 научных сотрудника.

Всего было проанализировано более 7000 статей, 437 из которых были включены в систематический обзор литературы.

Д-р Бумпас кратко изложил основные принципы, лежащие в основе рекомендаций:

• СКВ требует мультидисциплинарного индивидуального лечения;
• Активность заболевания следует оценивать при каждом посещении;
• Немедикаментозные вмешательства, такие как защита от солнца, отказ от курения и соблюдение здорового питания, важны для улучшения долгосрочных результатов;
• Фармакологические вмешательства должны определяться характеристиками пациента, типом и тяжестью поражения органов, вредом, связанным с лечением, и предпочтениями пациента, среди прочих факторов;
• Ранняя диагностика СКВ необходима для предотвращения обострений и повреждения органов, улучшения прогноза и повышения качества жизни.

Ссылаясь по очереди на каждое заявление о рекомендации, д-р Бумпас представил подробное описание каждого из них и выделил изменения по сравнению с рекомендациями 2019 года.

Гидроксихлорохин, ГКС в качестве промежуточной терапии и биологические препараты.

Ссылаясь на утверждение 1, д-р Бумпас сообщил, что гидроксихлорохин должен быть терапией первой линии в дозе 5 мг/кг, но эта доза должна подбираться индивидуально в зависимости от риска обострения и токсичности для сетчатки. «Были некоторые дискуссии о мониторинге уровня в крови, но это было сделано только для обеспечения соблюдения режима лечения», — сказал д-р Бумпас.

Продолжая утверждение 2, он добавил: «Здесь есть одно изменение. При длительном применении ГКС поддерживающая доза составляет 5 мг/день преднизолона или менее. Это относится как к впервые начавшемуся, так и к рецидивирующему заболеванию». Предыдущие гайдлайны рекомендовали поддерживающую дозу 7,5 мг/день или меньше. Д-р Бумпас указал, что «мы обсуждаем использование ГКС при СКВ только в качестве промежуточной терапии, в течение коротких, ограниченных периодов времени. Мы должны избегать постоянного использования ГКС и назначать стероиды только в течение 3 месяцев».

Это привело к утверждению 3, которое относится к стратегиям сбережения ГКС. Д-р Бумпас объяснил, что пациентам, которые не реагируют на гидроксихлорохин или не могут дополнительно снизить дозу ГКС при длительном применении, следует добавить иммунодепрессанты, такие как метотрексат и/или биологические препараты (например, белимумаб [Бенлиста] или анифролумаб [Сафнело]).

«Чтобы обеспечить гибкость для пациентов и клиницистов, нет необходимости сначала использовать DMARD [противоревматические препараты, модифицирующие болезнь], если вы предпочитаете биологические препараты, - продолжил он, - мы становимся более либеральными в отношении использования биологических препаратов, потому что есть новые данные, подтверждающие эффективность белимумаба при внепочечной СКВ, а также хорошие данные с 3-летним продлением лечения анифролумабом».

В заявлении 4 говорится, что для пациентов с заболеванием, представляющим угрозу для органа или жизни, следует рассмотреть возможность внутривенного введения циклофосфамида, «нашего старого друга», а в рефрактерных случаях можно рассмотреть возможность применения ритуксимаба.

Утверждение 5 относится к кожным заболеваниям, и д-р Бумпас объяснил, что появились новые данные, свидетельствующие об эффективности биологических препаратов, включая белимумаб и анифролумаб.
По словам доктора Бумпаса, ничего не изменилось в утверждении 6, касающегося нейропсихиатрической волчанки. «Следует рассмотреть возможность применения ГКС, иммунодепрессантов и антитромботической терапии».
Что касается гематологического заболевания (утверждение 7), он сказал: «Новинка в блоке — это ММФ [микофенолата мофетил]. Для острого лечения по-прежнему используйте те же препараты, включая ритуксимаб, но в качестве поддерживающей терапии вы можете назначать ритуксимаб, азатиоприн, ММФ или циклоспорин».

Волчаночный нефрит

Положение 8 описывает начальную терапию при активном волчаночном нефрите. Д-р Бумпас сказал, что следует рассмотреть возможность внутривенного введения низких доз циклофосфамида или микофенолата, но также в начале следует рассмотреть возможность назначения белимумаба или ингибитора кальциневрина (ИКН). Изменения были основаны на двух успешных испытаниях фазы 3 белимумаба и воклоспорина, при этом белимумаб был связан со снижением частоты обострений и расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ).

Белимумаб и ингибиторы кальциневрина/воклоспорин следует рассматривать во всех патентах в качестве дополнительной терапии с самого начала. Волчаночный нефрит характеризуется высокой заболеваемостью, и его исходы трудно предсказать в начале, но преимущества дополнительной терапии очевидны. Хотя ингибиторы кальциневрина могут использоваться у всех пациентов, но являются более подходящими для лечения мембранозной или нефротической протеинурии.
Д-р Бумпас объявил вопрос на миллион долларов: «Какой препарат лучше использовать, белимумаб или воклоспорин (или другие ингибиторы кальциневрина?»

«Для меня воклоспорин работает очень быстро, но вы беспокоитесь о побочных эффектах, в то время как белимумаб действует мягко и стойко, предотвращая обострения и повреждение органов, - сказал он, добавив, - обсуждения в нашей экспертной группе показали, что нефрологи более заинтересованы в поддерживающем режиме без стероидов».

Переходя к утверждению 9, д-р Бумпас объяснил, что после начальной терапии и почечной реакции последующая терапия должна продолжаться не менее 3 лет. При лечении только ММФ или в комбинации с белимумабом эти препараты следует продолжать. Однако ММФ должен заменить циклофосфамид, если последний использовался изначально.

При лечении волчаночного нефрита согласно новым рекомендациям необходимо стремиться к снижению соотношения белок/креатинин в моче на 25% к 3 месяцу, на 50% - к 6 месяцу и UPCR (отношение белок-креатинин в моче) менее 0,5-0,7 в сочетании с нормальной рСКФ к 12 месяцу.

Положение 10 рекомендует рассмотреть возможность внутривенного введения высоких доз циклофосфамида в сочетании с внутривенным импульсным введением метилпреднизолона пациентам с высоким риском почечной недостаточности.

Снижение дозы лекарств в период устойчивой ремиссии, лечение антифосфолипидного синдрома, проведение иммунизации.

Положение 11 предлагает рассмотреть возможность снижения дозы иммунодепрессантов и ГКС у пациентов, достигших устойчивой ремиссии, начиная с ГКС в первую очередь.

Не было изменений в утверждении 12, в котором рекомендуется лечение тромботического антифосфолипидного синдрома, связанного с СКВ, длительно действующими антагонистами витамина К.

Заявление 13 касается иммунизации и дополнительной терапии. В дополнение к обычным иммунизациям, д-р Бумпас сказал, что в случае протеинурии и/или гипертонии следует уделить внимание ренопротекции.

«С ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 немного рановато. Они многообещающие, и вы можете их рассмотреть, хотя нет данных для пациентов с рСКФ ниже 60 мл/мин на 1,73 м2», — отметил он, завершая подробное обсуждение обновленных рекомендаций.

Источник: https://www.medscape.com/s/viewarticle/993217?src=#vp_3

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей).