Применение телемедицины и доступ к педиатрической неврологической амбулаторной клинической службе: наблюдательное когортное исследование
Цель. Доступ к неврологической службе важен для поддержания здоровья детей. Целью авторов являлась оценка влияния телемедицины на результаты приема детей в детской неврологии.
Методы. С помощью данных электронной медицинской карты (ЭМК) была собрана информация о детях, которым были назначены приемы педиатрами-неврологами в детской больнице высокоспециализированной помощи в Северной Каролине. Результаты приема (частота прохождения, отмены и неявки) были рассчитаны для детей, которым был назначен прием невролога как в период до пандемии (с 10 марта 2019 г. по 9 марта 2020 г.), так и во время пандемии (с 10 марта 2020 г. по 9 марта 2021 г.). "Пользователем телемедицинскими услугами" считался ребенок, которому был назначен хотя бы один телемедицинский прием в период с 10 марта 2020 года по 9 марта 2021 года. В бивариантном и многомерном анализах авторы сравнили результаты посещения врача для пользователей телемедицинскими услугами и пациентов, посещавших врача очно.
Ограничения исследования. Данные ЭМК были взяты из одного медицинского учреждения, и информациях о приемах пациентов в других местах могла быть пропущена. Поскольку в данном исследовании использовались вторичные данные, собранные не в исследовательских целях, возможно наличие неучтенные факторы. Поскольку данное исследование является наблюдательным, ассоциация между применением телемедицины и результатами приема не подтверждает причинно-следственные связи.
Результаты. В общей сложности 2110 детям были назначены 11 194 приема к детскому неврологу. Телемедицинские пользователи по сравнению с пациентами, посещавшими врача очно, чаще были европеоидной расы, не латиноамериканцами, имели частную страховку и жили дальше от детской больницы. В период пандемии, по сравнению с периодом до пандемии, статистически значимо снизился показатель завершения приема (66% и 57% соответственно) и увеличилась частота отмены (27% и 33% соответственно) и неявки (7% и 10% соответственно). (В обеих группах) В период до пандемии в группах телемедицинских пользователей и пациентов очного приема были практически одинаковые показатели отмены и неявки на прием. В период пандемии статистически значимо снизились показатели отмены и неявки в группе телемедицинских пользователей по сравнению с группой пациентов, посещавших врача очно.
Выводы. Посещение детских неврологических амбулаторных учреждений значительно сократилось во время пандемии. Телемедицина частично смягчила данную проблему. Пациенты детского возраста, принадлежащие к расовым/этническим меньшинствам, реже пользуются услугами телемедицины, что ухудшает их доступ к неврологической службе.
Доступ к услугам узких специалистов, включая детскую неврологическую службу, важен для здоровья и благополучия детей. Однако зачастую педиатрические специализированные службы оказываются не легко доступными. Доступ к неврологической помощи особенно проблематичен для детей из уязвимых социальных групп или тех, кто живет вдали от детских больниц третьего уровня. Эти проблемы с доступом к услугам специалистов ухудшились во время пандемии COVID-19, поставив под угрозу здоровье детей.
Еще до пандемии телемедицина рассматривалась как решение проблемы доступа к неврологической помощи для детей. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что по клинической эффективности, удовлетворенности пациентов и качеству жизни телемедицина соответствует обычному лечению. У детей, живущих в сельской местности и пользующихся телемедицинскими услугами детской неврологии, было меньше посещений отделения неотложной помощи (ОНП) и госпитализаций по сравнению с теми, кто получал помощь при очном посещении. Недавнее исследование показало, что детская неврология является одной из специальностей с высоким уровнем использования телемедицины. Другое исследование показало, что телемедицина чаще используется пациентов детского возраста детьми по сравнению со взрослыми, посещающими неврологические клиники. Однако существует опасение, что услуги телемедицины могут быть недоступны для детей из уязвимых групп населения.
В начале чрезвычайной ситуации в области здравоохранения, связанной COVID-19, Северная Каролина, как и многие другие штаты страны, ввела в действие политику, позволяющую возмещать расходы врачей на телемедицинские услуги. Это привело к экспоненциальному росту внедрения телемедицины в Северной Каролине и предоставило беспрецедентную возможность проверить, влияет ли использование телемедицины на доступ пациентов детского возраста к неврологической службе. Поэтому цель данного исследования – оценить, был ли у детей, пользовавшихся услугами телемедицины, более широкий доступ к амбулаторным услугам детской неврологии по сравнению с теми, кто не пользовался услугами телемедицины. В качестве косвенного показателя доступа к неврологической службе авторы использовали результаты приема – завершение, отмену и неявку.
Методы
Место проведения
Данное исследование проводилось в Детской больнице Бреннера (BCH), детской больнице третьего уровня, входящей в систему Atrium Health Wake Forest Baptist (AHWFB) в Уинстон-Салеме, Северная Каролина. Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинской школы Университета Wake Forest. Мы использовали исследование с наблюдательным когортным дизайном и использовали существующие демографические и клинические данные о детях, имеющиеся в электронной медицинской карте (ЭМК) учреждения. Мы следовали контрольному списку (чек-листу) для когортных исследований STrengthening the Reporting of OBservational Studies in Epidemiology (STROBE, Повышение качества отчетности по обсервационным исследованиям в эпидемиологии), чтобы сформировать отчет об исследовании.
Телемедицина в BCH
До марта 2020 года телемедицина не была доступна для детей, посещающих неврологические клиники в BCH. В марте 2020 года, в ответ на пандемию COVID-19, в системе AHWFB были созданы структуры и запущеныпроцессы для предоставления услуг телемедицины. Отделение детской неврологии разработало политику в отношении приемов/условий, при которых телемедицинские консультации были уместны для новых пациентов. При повторных посещениях пациентов целесообразность телеконсультаций определялась по усмотрению врача-невролога. Видеоконсультации проводились с помощью ПО Doximity или через WebEx, Epic (Epic Systems, Verona, WI).
Выборка исследования
Авторы использовали административную базу данных больницы для выявления детей, у которых в период с 10 марта 2019 года по 9 марта 2020 года в BCH было запланировано как минимум одно амбулаторное посещение детского невролога. Используя номера медицинских карт детей, исследователи запросили ЭМК, чтобы определить детей, подходящих для исследования. Критериями включения были: возраст < 18 лет на момент 10 марта 2019 года, проживание в Северной Каролине и хотя бы один прием педиатра-невролога, запланированный на период с 10 марта 2020 года по 9 марта 2021 года.
Амбулаторные приемы по детской неврологии
Изначально амбулаторные приемы были определены с помощью поисковых запросов по услугам детской неврологии в педиатрическом и неврологическом отделениях BCH. Затем выбранные встречи были ограничены 37 типами амбулаторных приемов, относящихся к детской неврологии и проводимых одним из 18 детских неврологов (девять лечащих врачей, три сотрудника среднего медицинского образования, выполняющих функции врача-терапевта, и шесть врачей-ординаторов), которые работали в BCH в период с 10 марта 2019 года по 9 марта 2021 года.
Данные о пациентах детского возраста
Данные о ребенке, взятые из ЭМК, включали дату рождения, расу, этническую принадлежность, тип медицинской страховки и адрес проживания. Данные о приеме включали дату встречи, тип посещения (очное или телемедицинское), медицинскую страховку и адрес на момент приема.
Данные о приемах
Амбулаторный прием кодировался как телемедицинская консультация, если к ней применялся любой из 13 кодов видео- или аудиоприема. Были извлечены данные о результатах приема (завершен, отменен или не явился). Повторные приемы (т. е. один и тот же тип приема в один день) были исключены. Если в один и тот же день было несколько типов консультаций (например, завершенная и отмененная), авторы использовали следующее правило включения: завершенная встреча считалась важнее отмененной, а отмененная встреча – важнее неявки.
Демографические переменные
Возраст, раса, этническая принадлежность, тип медицинского страхования, проживание в сельской местности/городе и удаленность от BCH являлись демографическими переменными. Раса классифицировалась как белая или европеоидная, черная или афроамериканская и другая. В категорию "Другие" входили американские индейцы, азиаты, латиноамериканцы, коренные жители Гавайев и другие. Этническая принадлежность классифицировалась как латиноамериканская и не латиноамериканская. Медицинское страхование подразделялось на государственное и частное. Государственное страхование включало программы Medicaid, Medicare, Tricare и другие государственные программы. Частное страхование включало коммерческое страхование и управляемое медицинское обслуживание.
Геокодирование.
Исследователи использовали адрес ребенка для определения места жительства (сельское или городское) и для расчета расстояния до BCH. Были использованы данные из базы данных, разработанной на базе American Community Survey, основанной на геокодировании 2015 года на уровне переписного участка. Для каждого адреса был рассчитан критерий территории (от 0 до 1, где 0 - сельская местность, а 1 - городская). Балл соответствия сельской местности > 0,5 определялся как городской, а балл ≤ 0,5 – как сельский. Расстояние от BCH рассчитывалось по координатам BCH и адресу ребенка с помощью специальной функции в местной базе данных, разработанной Центром биомедицинской информатики WakeForest, которая использует переменные из American Community Survey.
Применение телемедицины являлось независимой переменной. Под "пользователем телемедицинскими услугами" понимался ребенок, у которого была запланирована хотя бы одна телемедицинская консультация в период с 10 марта 2020 года по 9 марта 2021 года. Показатели завершения, отмены и неявки были итоговыми переменными и рассчитывались как доля запланированных встреч, которые были завершены, отменены и не явились, соответственно. "Временной период" подразделялся на период до пандемии (с 10 марта 2019 года по 9 марта 2020 года) и пандемический период (с 10 марта 2020 года по 9 марта 2021 года).
Анализ данных
Раса, этническая принадлежность, медицинское страхование и проживание в сельской/городской местности были категориальными переменными. Возраст и удаленность дома от BCH являлись непрерывными переменными. Для бивариантного анализа авторы использовали демографические характеристики детей на момент их первого запланированного визита к врачу и сравнили эти характеристики между группами пользователей телемедицинскими услугами и пациентами, посещавшими врача очно. Тесты хи-квадрат были применены для категориальных переменных и t-тесты – для непрерывных переменных.
Для сравнения показателей завершения приема, его отмены и неявки между пользователями телемедицинскими услугами и пациентами, посещавшими врача очно, а также между периодами до пандемии и во время пандемии авторы использовали парные t-тесты. Для многомерного анализа исследователи протестировали две модели: одна сравнивала показатели отмены и завершения приема, другая – показатели неявки и его завершения. Обе модели включали демографические переменные, независимую переменную (пользователь телемедицинскими услугами или пациент, посещавший врача очно) и переменную временного периода (до пандемии и во время пандемии). Демографические переменные в модели находились на уровне приема (ковариаты, зависящие от времени). В модели был включен термин взаимодействия между переменными временного периода и переменными пользователя телемедицинскими услугами. В многомерных моделях данные о возрасте, статусе проживания в сельской/городской местности, расстоянии от BCH и медицинском страховании были использованы для каждой встречи. Были рассчитаны отношения шансов (OR) для соотношений показателей отмены к завершению и неявки к завершению с поправкой на все остальные переменные в модели. Стратифицированный анализ был проведен для термина взаимодействия (временной период и пользователь телемедицинскими услугами). P-значение <0,05 считалось статистически значимым. Для многовариантных моделей использовались обобщенные оценочные уравнения с применением пакета R geepack.
Результаты
Из 5097 пациентов детского возраста, которым было назначено посещение невролога в период до пандемии (с 10 марта 2019 г. по 9 марта 2020 г.), 2110 (41 %) детям прием врача был назначен и в период пандемии (с 10 марта 2020 г. по 9 марта 2021 г.), и они были включены в исследование (рис. 1). Демографические характеристики пациентов детского возраста, включенных в исследование, были следующими: средний возраст 9,8 лет; 65% имели государственное страхование; 64% - европеоидной расы; 14% - латиноамериканцы; 65% проживали в городской местности; среднее расстояние до больницы составило 30 миль (48,3 км). Из этих детей у 1251 (59%) была запланирована хотя бы одна телемедицинская консультация (они относились к пользователям телемедицинскими услугами), а у 859 (41 %) не было запланировано ни одной телемедицинской консультации (пациенты, посещавшие врача очно). Всего было включено 11 194 запланированных приема.
Характеристики пользователей телемедицинскими услугами и пациентов, посещавших врача очно
Демографические характеристики пользователей телемедицинскими услугами и пациентов, посещавших врача очно, представлены в таблице 1. Между пользователями телемедицинскими услугами и пациентами, посещавшими врача очно, не было разницы в возрасте, удаленности от детской больницы, проживании в сельской или городской местности. Пользователи телемедицинскими услугами чаще относились к европеоидной расе и не были латиноамериканцами, а также имели частную медицинскую страховку.
Результаты приема в периоды до пандемии и во время пандемии
В целом результаты приемов были следующими: 57% были завершены, 35% отменены и на 8% пациенты не явились. В период пандемии по сравнению с периодом до пандемии статистически значимо снизился показатель завершения приемов (66% против 57%, p <0,0001), увеличился показатель отмены (27% против 33%, p <0,0001) и показатель неявки (7% против 10%, p < 0,0001).
Показатель завершения приемов был значительно выше в период до пандемии по сравнению с периодом во время пандемии для обеих групп: 67% против 63% (p <0,01) для пользователей телемедицинскими услугами соответственно, и 66% против 48% (p <0,0001) для посещавших врача очно пациентов соответственно (Таблица 2). Показатели отмены в периоды до пандемии и во время пандемии не отличались для группы пользователей телемедицинскими услугами (27% против 28%, p = 0,6). Однако в период пандемии показатель отмены был значительно выше в группе пациентов, посещавших врача очно: до пандемии и во время пандемии (26% против 41%, p <0,0001). Показатель неявки значительно увеличился в период пандемии по сравнению с периодом до пандемии для обеих групп: до пандемии по сравнению с пандемией для группы пользователей телемедицинскими услугами он составил 6% против 10% (p <0,0001), а для группы не использующих телемедицину, - 9% против 11 % (p = 0,02).
При сравнении пользователей телемедицинскими услугами и пациентов, посещавших врача очно в период до пандемии, не было выявлено статистически значимой разницы между группами в показателях завершения и отмены (Таблица 3). Однако в период пандемии в группе пользователей телемедицинскими услугами наблюдалось статистически значимое увеличение показателей завершения и уменьшение показателей отмены и неявки по сравнению с группой пациентов, посещавших врача очно (Таблица 3).
Многомерный анализ
В статистической модели, сравнивающей показатели отмены и завершения, возраст и временной период были значимыми переменными после корректировки других переменных (табл. 4). Увеличение возраста было ассоциировано с уменьшением шансов на отмену. Шансы на отмену были в три раза выше в период пандемии по сравнению с периодом до пандемии. В модели соотношения показателей неявки и показателей завершения возраст, расовая принадлежность, медицинская страховка и расстояние от BCH были значимыми переменными. С увеличением возраста и расстояния от BCH показатели неявки снижались. Дети афроамериканской расы по сравнению с детьми европеоидной расы и дети с государственной страховкой по сравнению с пациентами, имеющими частную страховку, в два раза чаще не являлись на прием, чем завершали его. Этническая принадлежность и проживание в сельской/городской местности не были значимыми переменными ни в одной из моделей.
Стратифицированный анализ. Термин взаимодействия переменных использования телемедицины и временного периода был статистически значимым для модели соотношения показателей отмены и показателей завершения, но не для модели соотношения показателей неявки и показателей завершения. На рисунке 2 представлены результаты показателей отмены и неявки для пользователей телемедицинскими услугами и пациентами, посещавшими врача очно, стратифицированных по временным периодам. В период до пандемии показатели отмены и неявки существенно не отличались между пользователями телемедицинскими услугами и пациентами, посещавшими врача очно. Однако в период пандемии показатель отмены был ниже среди пользователей телемедицинскими услугами по сравнению с посещавшими врача очно (34,7 % против 43,5%, p <0,0001); показатель неявки был ниже среди пользователей телемедицинскими услугами по сравнению с посещавшими врача очно (7,9% против 10,6%, p =0,01).
Обсуждение
Данное исследование продемонстрировало, что дети, принадлежащие к расовым и этническим меньшинствам, и дети с государственным страхованием реже пользовались телемедицинскими услугами по сравнению со своими сверстниками. Дети, которые жили дальше от детской больницы высокоспециализированной помощи, чаще пользовались телемедицинскими услугами, чем те, кто жил ближе. Во время пандемии значительно снизилось количество посещений невролога. Авторы обнаружили, что у пользователей телемедицинскими услугами были более низкие показатели отмены и неявки на прием во время пандемии по сравнению с теми, кто не пользовался телемедицинскими услугами. Это говорит о потенциальной пользе телемедицины для смягчения проблем с доступом к детской неврологической службе, вызванных пандемией.
В данном исследовании пользователи телемедицинскими услугами чаще относились к европеоидной расе и не были латиноамериканцами, имели частную страховку и жили дальше от детской больницы. Полученные нами данные о более низком уровне использования телемедицины детьми из расовых и этнических меньшинств согласуются с результатами предыдущих исследований. Различия в использовании телемедицины в зависимости от расовой/этнической принадлежности детей и их страхового статуса вызывают беспокойство, поскольку они потенциально увеличивают неравенство в доступе к неврологической службе для данных уязвимых групп. Одной из возможных причин этого являются проблемы с доступом к технологиям, необходимым для использования телемедицины, включая широкополосный доступ в интернет. Неравенство в использовании телемедицины требует дальнейшей оценки. Joshi и соавт. отметили, что дети, живущие в сельской местности, значительно реже пользуются телемедициной. Интересно, что исследователи не обнаружили различий в использовании телемедицины в зависимости от проживания в сельской местности по сравнению с проживанием в городе. С другой стороны, в данном исследовании дети, живущие дальше от детской больницы, чаще пользовались телемедициной. Телемедицина является альтернативой очному посещению, когда доступ к детской неврологической службе ограничен, например, для детей, живущих дальше от детской больницы высокоспециализированной помощи.
Данное исследование показало, что во время пандемии значительно снизилось количество детей, которым было назначено посещение детского невролога, по сравнению с годом, предшествующим пандемии. Показатели завершения приема у детского невролога также значительно снизились во время пандемии. Использование телемедицины помогло смягчить эти проблемы, связанные с очным приемом. В Северной Каролине использование телемедицины во время пандемии было ассоциировано с меньшей потребностью в последующих визитах в клинику, что подтверждает пользу телемедицинских консультаций для уменьшения проблем с доступом к медицинской помощи. В предыдущих исследованиях также сообщалось о снижении количества посещений отделений неотложной помощи, госпитализаций и показателя смертности среди детей, пользующихся телемедицинскими услугами для амбулаторного приема в детской неврологии. Кроме того, и родители, и врачи удовлетворены в равной степени использованием телемедицины для приемов детского невролога. В то время как страховые компании рассматривают возможность сокращения объемов телемедицинских услуг, которые были предложены во время пандемии, органы власти должны учитывать положительный эффект телемедицины в улучшении доступа к детским специалистам и улучшении состояния здоровья детей. Обнадеживает тот факт, что NC Medicaid сделала постоянными адаптивные телемедицинские меры. Влияние этого изменения в политике на улучшение доступа к специализированной помощи для детей следует оценить в будущем.
Показатель отмены и неявки значительно возрос во время пандемии даже после контроля других факторов, включая использование телемедицины. В предыдущем исследовании показатель неявки увеличился в узкоспециализированных клиниках, в которых применялась телемедицина. В данном исследовании использование телемедицины оказало заметное влияние на снижение показателей отмены во время пандемии, но не повлияло на снижение показателей неявки. По мере увеличения возраста ребенка снижались показатели как отмены, так и неявки, что говорит о том, что родители детей младшего возраста могли опасаться приводить своих детей на прием к врачу во время пандемии. В то время как расовая принадлежность и медицинская страховка не были факторами в многомерной модели соотношения показателей отмены приемов и их завершения, афроамериканская раса и государственная страховка были значимыми факторами в модели соотношения показателей неявок и завершенных приемов. В предыдущих исследованиях отмечалось большее количество пропущенных посещений клиники среди уязвимых групп населения, включая представителей расовых/этнических меньшинств и тех, кто пользуется государственной страховкой. Экономические и логистические факторы, недоверие к системе здравоохранения и системный расизм были отнесены к барьерам, мешающим уязвимым группам населения получить доступ к медицинской помощи. Барьеры, препятствующие доступу к детской неврологической службе, с которыми сталкиваются дети из данных уязвимых социально-демографических групп, нуждаются в дальнейшем изучении.
Данное исследование имеет определенные ограничения. Данные ЭМК были ограничены одним учреждением и могли не учитывать приемы детей в других медицинских учреждениях. Использованное нами определение пользователя телемедицинскими услугами не было валидировано. Поскольку в исследовании использовались вторичные данные, у нас не было других социально-демографических переменных, которые могли бы повлиять на результаты приема, такие как используемый транспорт для прибытия в больницу или язык, предпочитаемый родителями для коммуникации с врачом. Поскольку данные собирались не в исследовательских целях, возможно наличие неучтенных факторов. Хотя переменные расовой и этнической принадлежности были связаны с использованием телемедицинских услуг и результатам посещения врача, использование переменных расовой/этнической принадлежности в данных ЭМК сопряжено с определенными трудностями, о которых говорилось ранее. Наконец, поскольку это наблюдательное исследование, связь между использованием телемедицины и результатами приема не указывает на причинно-следственную связь.
Заключение
Во время пандемии значительно снизился процент завершения приемов у детского невролога. Однако использование телемедицины смягчило проблемы с доступом к неврологической службе для пациентов детского возраста. Поскольку дети, принадлежащие к расовым и этническим меньшинствам, и дети, имеющие государственную страховку, реже пользуются телемедициной, это снижает доступность неврологической службы, когда очный прием невозможен.
Источник: Nageswaran S. et al. Telehealth Use and Access to Neurology Outpatient Clinical Services for Children: An Observational Cohort Study // N. C. Med. J. 2023. Vol. 85, № 1.
Перевод и адаптация Шадеркина Анастасия (команда Доквей), младший научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии ДЗМ, Москва, Россия