Сомнамбулизм

Мелехин Алексей Игоревич

Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт, Россия, г. Москва, SPIN РИНЦ: 6982-1468 ORCID: 0000-0001-5633-7639.
E-mail: clinmelehin@yandex.ru

 1. Определение болезни. Причины заболевания

Сомнамбулизм, лунатизм или снохождение (по American Academy of Sleep Medicine) является формой NREM (медленный сон)-парасомнии, которая характеризуется наличием у человека повторяющихся эпизодов сон-конгруэнтных простых или сложных поведенческих проявлений при пробуждении из медленной фазы сна. К этим реакциям относят двигательную активность, которая сочетается с полным или частичным нарушением восприятия окружающей среды и способности четко мыслить, планировать, ориентироваться в ситуации [5]. В МКБ-10 и DSM-5 сомнамбулизм классифицируется как психическое заболевание [9]. Данное расстройство чаще встречается у 3% (2,5 - 4 года), неуклонно увеличивается примерно до 11% (7-8 лет) и 13,5% через 10 лет и носит доброкачественный характер, проходит самостоятельно [4].
Во взрослом возрасте сомнамбулизм носит злокачественный характер, и может привести к различным неблагоприятным травматическим последствиям, насильственным действиям (сексуальные приставания, покушение на убийство) по отношению к окружающим людям, живущим с пациентом [4]. Причины по сей день не известны. Считается, что сомнамбулизм вызывается: 1) внутренней аномалией в медленно-волновой фазе сна, отсутствием непрерывности сна NREM; 2) является расстройством вегетативных и моторных возбуждений (изменения в дельта-ритме), которые подталкивают пациентов к неполному бодрствованию. Есть некоторые данные о генетической предрасположенности к сомнамбулизму у некоторых людей [2;5].

2. Симптомы

Чаще всего эпизод снохождения происходит в первой половине ночи, когда наиболее со стороны структуры сна преобладают глубокие стадии (3-4) медленного сна.  Сомнамбулическое поведение может быть обыденным, стереотипным (присесть в кровати, встать ногами на кровать, что-то говорить («бормотать»), прыгать на кровати, кататься по кровати, может встать с кровати). Также может быть сложным, например, одеваться, готовить еду.  Если это ребенок, пойти взять игрушку и играть в нее. Если взрослый, то взять какую-то вещь и смотреть на нее, прижимать к себе. Сесть в машину, завести ее и поехать.  Выходить из комнаты, квартиры, открывать двери и окна, что увеличивает риски травматизации. К опасным формам поведения при сомнамбулизме относят: падение с высокой точки, выход из дома, нападение на другого человека в пределах близости, прохождение в стеклянную дверь или окна. Пациенты не чувствуют боль, и не знаю, что получили травму, пока не проснутся. 

На обращенную речь пациент в этом состоянии чаще всего не реагирует, редко начинает отвечать невнятно, может давать адекватные ответы, что получило название «рапортного сноговорения» [2]. Поведенческие формы при сомнамбулизме носят исключительно бессмысленный, непроизвольных характер. Эпизод заканчивается самостоятельно, пациент возвращается в кровать или ложиться спать в другое место (ванна, коврик у двери, кухня).  Эпизоды могут длиться от нескольких секунд и более 30 минут [10].

При попытке разбудить пациента во время эпизода пациент может отреагировать раздражением, закричать, толкаться, вплоть до невербальной агрессии. После пробуждения от попытки разбудить пациента у него будет присутствовать конфузионное состояние сознания и временная дезориентировка [2]. Ключевой характеристикой сомнамбулизма является полное отсутствие воспоминание о эпизоде утром при пробуждении. Однако, существует доля пациентов, которые помнят конкретные элементы эпизодов снохождения. 61% пациентов людей сообщают, что иногда запоминают свое специфическое ночное поведение. 74% пациентов сообщают что помнят эмоции (страх, гнев, разочарование, беспомощность) которые испытывали во время эпизодов.  Таким образом многие пациенты могу вспомнить хотя бы отдельные моменты эпизода после пробуждения, и следовательно мы предполагаем, что полная амнезия на события не всегда встречается у взрослых пациентов. Не наблюдается связи приступа с характером сновидений [4]. В таблице приведены общие критерии сомнамбулизма (American Academy of Sleep Medicine [8]).

Требуется наличие всех ниже приведенных критериев:

• Наличие у пациента повторяющихся эпизодов неполного пробуждения ото сна
• При попытках вступить в взаимодействие с пациентом во время эпизодов сомнамбулизма эмоциональный отклик отсутствует ли не соответствует контексту
• Во время эпизода сомнамбулизма у пациента отсутствует осознание происходящего, сновидения
• Могут присутствовать изменения в эмоциональном состоянии при пробуждении от эпизода
• Во время эпизода наличие неуместного или бессмысленного поведения. Опасного или потенциально опасного поведения
• Ночные пробуждения сопровождаются хождением или другими формами поведения пациента в кровати
• Присутствует полная или частичная амнезия перенесенного эпизода сомнамбулизма у пациента на утро
• Симптомы нельзя объяснить наличием у пациента других нарушений сна, психических, неврологических расстройств, приемом препаратов и побочных эффектов от них

Дневное поведение ребенка у которого наблюдаются эпизоды сомнамбулизма включает в себя «маски» сонливости:  1) повышенная слезливость, 2) раздражительность, 3) трудности с концентрацией внимания, 4) регрессивные тенденции во форме чрезмерной «детскости» (например, ребенок не сходит с рук родителей, просит одеть его, покормить его с ложки)

3. Патогенез.

Причины развития сомнамбулизма по сей день неизвестны [1;2;10]

• Генетический фактор. Монозиготные близнецы имеют больший риск развития сомнамбулизма, чем дизиготные близнецы. Исследование одной семьи с сомнамбулизмом на протяжении 4 поколений, позволило предположить, что данное расстройство может передаваться как аутосомно доминирующая черта с пониженной пенетрантностью. Примерно 80% пациентов с сомнамбулизмом имеют по крайней одного члена семьи, который страдал от этого заболевания. Распространенность сомнамбулизма выше у детей, чьи родители имеют историю этого заболевания.  Наличие гена DQB-1 вовлечено в двигательные нарушения во сне, и участвует в развитии сомнамбулизма [5].
• Психологические факторы. В раннем возраста возникновение сомнамбулизма может быть связано с сепарационной тревогой, дисфункциональным типом привязанности. Наличие накопленного стресса может увеличить возникновение эпизодов сомнамбулизма как у детей, так и у взрослых. Однако, наличие психических, личностных расстройств существенно не влияют на эпизоды сомнамбулизма [1].
• Теория диссоциативных состояния М. Маховальда. При быстрых переходах из бодрствования, медленного и быстрого сна возможно смещение проявлений характерных для других функциональных состояний в которых пребывает человек. В раннем, дошкольном и младшем школьном возрастах вероятность этого смещения выше, т.к. так как механизмы чередования функциональных состояний еще достаточно незрелы [2].
• Сомнамбулизм как расстройство медленного сна. Дисфункция в медленно-волновом сне рассматривается как основная причина данного расстройства. По сравнению с здоровыми людьми, у пациента наблюдается отсутствие непрерывности NREM-сна. Частые пробуждения пациентов от глубокого сна мешают нормальному нарастанию медленно-волновой активности, особенно в течении первых двух циклов сна.  Независимо от поведенческих эпизодов у пациентов вовремя NREM-фазы наблюдается значительно больше гиперсинхронных дельта-волн (по ЭЭГ) [8]. 
• Депривация сна. Недосыпание увеличивает число сомнамбулических событий в 2-5 раз. Реакции пациентов с сомнамбулизмом на лишение сна настолько сильно отличаются от реакции здоровых людей, они очень чувствительны и специфичны.  Наблюдается сложность сомнамбулических событий, они более возбужденные по характеру, сопровождаются резким пробуждением из медленно-волнового сна.  Депривация сна усиливает активацию миндалины в головного мозге, что влияет на вегетативные активирующие центры ствола головного мозга [9].
• Сомнамбулизм как расстройство возбуждения. Наличие изменений в паттерне ЭЭГ (дельта-активность во время медленного сна) влияют на большинство медленно-волновых пробуждений во сне и сомнамбулические события. Пациенты находятся между NREM-сном и полным ЭЭК-возбуждением что создает состояние не полного бодрствования и не полного сна.  Пробуждения могут быть вызваны внешними стимулами или вызвано другими нарушениями сна.  Например, связь сомнамбулизма, обструктивного апноэ сна и синдрома резистентности верхних дыхательных путей [8].

В клинической практике представление о сомнамбулизме как расстройстве возбуждения слишком ограниченно, и понимание патогенеза должно включать идею одновременного взаимодействия между состояниями сна и бодрствования, генетическими факторами [1;2].

4. Классификация и стадии развития заболевания

Различают детский сомнамбулизм, который встречается у большинства детей как изолированное расстройство или сопровождается другими NREM парасомниями. Детская форма как правило носит доброкачественный (и ненасильственный) характер, обычно не требует вмешательств. Присутствуют обыденные и стереотипные формы поведения (жесты указывания на стену, ходят по комнате). Большинство детей перерастают данное расстройство к подростковому возрасту, но сомнамбулизм может сохраняться во взрослом возрасте (в 25% случаев) [2;5]. Сомнамбулизм также может возникнуть «de novo» у взрослых (взрослый сомнамбулизм), который сопровождается более сложным поведением, ретроградной амнезией, спутанным сознанием, ненормальным сексуальным поведением, связанным со сном. Взрослому сомнамбулизму свойственны риски получение серьезных травм как для спящего, так и для партнера по кровати или других лиц [9].

При сомнамбулизме не выделяются стадии заболевания и ранние признаки, однако говоря про степень тяжести следует отметить, что при взрослом сомнамбулизме выделяют:

• Простую, «легкую» степень сомнабулизма, которая не сопровождается травматическими и насильственными действиями (ударить или душить другого, сексуально домогаться до другого). Цепочка поведения носит простой характер (например, встать с кровати, встать на ноги на кровати, встать и пройтись до двери, встать и сидеть на кровати)
• Сложную, «тяжелую» степень сомнабулизма, которая сопровождается получением травм, пациент часто не сразу просыпается от полученных травм. Совершает сложные цепочки поведения (Например, встает, не одевается, берет ключи, открывает дверь, идет по лестнице, садиться в машину, заводит ее и собирается ехать на работу). Присутствуют насильственные формы поведение, вплоть до попыток совершить убийство другого человека.

5. Осложнения

Наличие сомнамбулизма у взрослых увеличивает риски развития чрезмерной дневной сонливости, что влияет на удовлетворенность качеством жизни и социальную активность. Является основной причиной сообщений о агрессивных и насильственных действиях во сне по отношению к другому человеку. При взрослом сомнамбулизме наблюдается вождение автотранспортных средств, риски самоубийства и даже может быть совершено убийство или покушение на убийство. Сопровождается другими проблемами сна: синдромом сонного опьянения (спутанное сознание при пробуждении), ночные страхи, бруксизмом, ночными кошмарами, расстройствами дыхания во сне и движений во сне [8]. У детей нераспознанный и неуправляемый сомнамбулизм увеличивает риски поведенческих и/или эмоциональных проблем и дневной усталости [4;9].

6. Диагностика

По сей день знания по диагностике все еще находятся в зачаточном состоянии [1;2;5]. На рис. мы приводим алгоритм по оценке сомнамбулизма в клинической практике.

Полисомнография является единственной безошибочной мерой лунатизма, но это дорого и неудобно, во время эпизода можно зарегистрировать у пациента множество артефактов на ЭЭГ и вегетативные проявления (учащенный пульс, изменения в дыхании) возникающие на 3 и 4 стадиях медленного сна [2;8]. В основном диагностика строится на изучении поведенческого рисунка эпизода сомнамбулизма зафиксированного родственниками пациента. Применяется шкала оценки парасомниальных форм поведения - Paris Arousal Disorders Severity Scale (PADSS), которая оценивает их частоту от 2 до 7 ночей, проявления, и последствия. Фиксирует нарушение сна, травмы, усталость и психологические последствия [3]. В ходе сбора анамнеза пациента оценивается наличие расстройств настроения (Beck Depression Inventory, BDI), прием психотропных препаратов, , т.к. отмечено что прием стимуляторов, лития, антидепрессантов, нейролептиков влияет на эпизоды сомнамбулизма.  Оценивается наличие полипрагмазии и побочные эффекты от приема антибиотиков, противосудожных препаратов. Применяется шкала Epworth Sleepiness Scale (ESS) для оценки дневной сонливости, для исключения инсомнии - Insomnia severity index (ISI), удовлетворенность качеством жизни оценивается с помощью Short Form Health Survey (SF-36). Отдельно мы рекомендуем уделять внимание оценки насильственного поведения (физическое, агрессивное или потенциально опасное поведение для пациента и его родственников), боли во время эпизодов парасомнии (Разбудила ли вас боль во время эпизода лунатизма? Или проснулись позже ночью или утром? Вы чувствовали боль во время эпизода? Или позже когда проснулись ночью или утром?) [1;7]

7. Лечение

Клинические рекомендации по лечению сомнамбулизма по сей день отсутствуют [2;5;8]. Лечение носит комплексный характер, включающий в себя когнитивно-поведенческую психотерапию и психофармакотерапию при необходимости.

• Когнитивно-поведенческая психотерапия включает в себя психообразование пациента о том, что в большинстве случаев данное состояние носит доброкачественных характер и проходит самопроизвольно без лечения. Пациенту обязательно сказать, что снохождение не связано с психическими заболеваниями. Избегать лишения сна, стабилизировать гигиену сна и создать безопасную среду для сна (блокировка окон, дверей, удаление хрупких предметов, ключей от машины). Давать возможность пациенту с снохождением возвращаться в кровать. Поиск предрасполагающих и провоцирующих факторов снохождения у пациента. Обучение технике опережающего пробуждения, которая выполняется не менее 1-4 недель. Техника особенно актуальна для детей. Запланированный дневной сон может уменьшить глубину ночного сна и уменьшить количество пробуждений. Однако, по сей день нет исследований по эффективности данной тактики. Когнитивная терапия направлена на поиск психологических конфликтов пациента, усилению чувства контроля над эпизодами снохождения. При наличии насильственных форм поведения при эпизодах сомнамбулизма пациентов обучают поведенческим техникам управления импульсивной агрессией, рекомендуют воздержаться от алкоголя и наркотических средств, которые усугубляют импульсивность [1;4;6].
• Гипнотерапия. Пациентов обучают гипнотическому внушению, если он проснется утром, его ноги коснуться земли, то они проснуться [4].
• Психофармакотерапия. Курс бензодиазепинов (клоназепам, диазепам, нитразепам) по 1-3 недели в случае высокой частоты возникновения эпизодов и их интенсивности за 1 час перед сном с целью достичь максимальной концентрации препарат в крови в первой половине ночи. Эта группа уменьшает возбуждение, тревогу, подавляет медленный сон, но не всегда адекватно контролирует сомнамбулизм. Эффективность трициклический антидепрессантов не доказана, но они применяются для лечения сомнамбулизма [2;4;8].

8. Прогноз и профилактика

У детей состояние носит доброкачественный характер и проходит самостоятельно. У взрослых пациентов, страдающих данным расстройством на полное прекращение приступов, не стоит надеяться. Это расстройство в большинстве случаем остается во взрослом возрасте с человеком навсегда. При этом варианте , мы говорим  про режим управления симптомами, поэтому наряду с когнитивно-поведенческой терапией, гигиеной сна, гипнотерапий, они принимают бензодиазепины в минимальной терапевтической дозе в течение всей жизни [4]. К профилактическим мероприятиям относят соблюдение гигиена или режима сна: достаточное ли количество сна у пациента? Ложиться ли в кровать вовремя? Перед сном нет ли психической перегрузки?  Перед сном исключаются стимулирующие вещества (кофе, шоколад, кока-кола и др.). Обязательно уделяется внимание организации не травматической среды для пациента [2]. Начинают появляться данные про то, что симптомы сомнамбулизма во взрослом возрасте часто являются «маской» или проявлением ранее перенесенной психологической травмы в раннем возрасте, и в этом случае пациенты проходят психодинамическую психотерапию, которая позволяет снизить эпизоды [8].

9. Список литературы

• Мелёхин А.И. Когнитивно-поведенческая психотерапия нарушений сна. Практическое руководство. М.: Гэотар-Медиа, 2020, 494 с.
• Полуэктов М.Г. Диагностика и лечение расстройств сна. М.: МЕДпресс-информ, 2016, 256 с.
• Arnulf I., Zhang B., Uguccioni G. A scale for assessing the severity of arousal disorders. / Sleep. 2014 Jan 1;37(1):127-36. doi: 10.5665/sleep.3322.
• Drakatos P., Marples L., Muza R. NREM parasomnias: a treatment approach based upon a retrospective case series of 512 patients. // Sleep Med. 2019 Jan;53:181-188. doi: 10.1016/j.sleep.2018.03.021. Epub 2018 Apr 10.
• Erickson J., Vaughn B.V. Non-REM Parasomnia: The Promise of Precision Medicine.// Sleep Med Clin. 2019 Sep;14(3):363-370. doi: 10.1016/j.jsmc.2019.05.002. Epub 2019 Jul 1.
• Galbiati A., Rinaldi F., Giora E. Behavioural and Cognitive-Behavioural Treatments of Parasomnias. // Behav Neurol. 2015;2015:786928. doi: 10.1155/2015/786928. Epub 2015 May 25.
• Lopez R., Jaussent I., Dauvilliers Y. Pain in Sleepwalking: A Clinical Enigma.// Sleep. 2015 Nov 1;38(11):1693-8
• Stallman H.M. Assessment and treatment of sleepwalking in clinical practice. // Aust Fam Physician. 2017;46(8):590-593.
• Stallman H.M.,  Kohler M. A systematic review of treatments for sleepwalking: 100 years of case studies. // Sleep and Hypnosis, 2017. 19(2), 21–29.
• Zadra A., Desautels A., Petit D., Montplaisir J. Somnambulism: clinical aspects and pathophysiological hypotheses. // Lancet Neurol. 2013 Mar;12(3):285-94.