Вышла книга Мелехина А.И. «Клиническая психология хронической бессонницы»

«Инстанция “Я” отказывается от сна, потому что боится своих снов».
З. Фрейд

Хроническая инсомния (insomnia disorder) является распространенным, дорогостоящим фактором риска развития ряда психических и соматических расстройств. Данные по 25 европейским странам показывают, что средняя распространенность бессонницы в Европе составляет 36,8–44%. В России данные цифры значительно выше. Показатели распространенности симптомов бессонницы значительно выше в конкретных возрастных группах населения. Например, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что примерно 20–30 % младенцев, детей раннего возраста и детей дошкольного возраста испытывают проблемы с началом и поддержанием сна. Трудности с бессонницей распространены в школьном и подростковом возрасте с показателями распространенности до 19,5 % и связаны с сонливостью и переутомлением (усталостью), а также нарушениями поведения и успеваемости. Студенты также подвержены риску нарушения сна, причем до 60 % из них жалуются на плохое качество сна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пожилые люди чаще страдают бессонницей по сравнению с молодыми взрослыми, и что это связано с широким спектром негативных последствий для их здоровья. Однако из своей клинической практики хочу заметить, что бессонница значительно помолодела. Женщины, особенно во время менархе, беременности и менопаузы, испытывают высокие пики распространенности бессонницы, которые часто связаны с усилением расстройства. Родители маленьких детей часто сообщают о плохом сне и повышенной уязвимости к плохому состоянию сна и бессоннице. Пациенты с психическими и соматическими расстройствами сообщают о более высокой распространенности бессонницы, которая нередко связана с худшим прогнозом на выздоровление, частым обращением за медицинской помощью. Более того, недавняя пандемия коронавируса и социокультурная ситуация в России показали, что распространенность бессонницы может быстро увеличиваться при таких обстоятельствах, в то время как показатели распространенности, по-видимому, не вернулись к допандемическим показателям даже после пандемии. Симптомы плохого сна и бессонницы, в целом, не только распространены, но и связаны с большими рисками для здоровья на соматическом и психологическом уровнях. Несмотря на то, что эти проблемы оказывают значительное влияние на здоровье и качество жизни, плохому сну и бессоннице по-прежнему уделяется мало внимания, и результаты многочисленных исследований показывают, что они часто недостаточно диагностируются и лечатся (по сей день преобладает примитивное понимание), в связи с этим я предлагаю выделять отдельное направление клинической (медицинской) психологии, которое мы будем называть клиническая психология хронической бессонницы.

С выхода классификаций МКБ-11 и DSM-5 бессонница была признана независимым расстройством, требующим лечения независимо от того, проявляется оно само по себе или сочетается с другими состояниями. Это было основано на нескольких направлениях исследований, показывающих, что расстройство сна развивается само по себе и реагирует на конкретное (таргетное) психологическое (психотерапевтическое) вмешательство, а именно когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (CBT-I, далее КПТ-И/Б), да простят меня любители «глубинной» психологии. Несмотря на эту обширную литературу, во всех странах по-прежнему существуют значительные пробелы в лечении (точнее создание единого алгоритма), в результате чего лишь немногие пациенты с бессонницей фактически получают лечение «первой» линии.

Модель поэтапного лечения бессонницы (stepped care model /SCM for insomnia), предложенная нашим коллегой C. А. Эспи (Espie, 2009; Espie et al. 2013), была выдвинута в качестве модели для клинической практики, которая должна обеспечить широкий доступ пациентов к качественному психологическому обследованию и КПТ-И. В рамках данной книги вы увидите, что когнитивно-поведенческая терапия бессонницы указывается в качестве вмешательства «первой» линии при расстройстве, в соответствии с японскими, европейскими, американскими и австралийскими рекомендациями, основанными на фактических данных (см. рис.1 и табл. 1).

Таблица 1
Японский консенсус по немедикаментозным подходам к лечению хронической бессонницы (Takaesu Y, Sakurai H, Aoki Y, Takeshima M, 2023)

Рис.1. Современные зарубежные диагностические и терапевтические алгоритмы лечения хронической бессонницы

Фармакологическое лечение бессонницы следует предлагать только в том случае, если КПТ-И неэффективна или недоступна, и, как правило, ее следует рассматривать только для кратковременного применения. Тут же хочу отметить, что до проведения КПТ-И нужно допускать специально обученных специалистов, а не тех, кто просто называет себя «владеющими техниками когнитивно-поведенческой терапии». Тем не менее, несмотря на эти строгие рекомендации, данные из различных источников указывают на то, что в настоящее время КПТ-И и за рубежом, и в России предлагается лишь очень небольшой доле пациентов с бессонницей, молчу про проведение грамотного психологического обследования и привлечение клинических психологов в лечении нарушений сна.  И наоборот, фармакотерапия по-прежнему остается наиболее распространенным методом лечения бессонницы в обычном здравоохранении во всем мире. Несмотря на растущее внимание средств массовой информации, было выявлено несколько барьеров, ограничивающих широкое предложение КПТ пациентам и акцент на роль клинической психологии в вопросе нарушений сна. Из них следует учитывать два основных аспекта. Во-первых, фактические данные указывают на то, что, как пациенты, так и врачи, плохо осведомлены о тех психологических факторах, которые вызывают и поддерживают бессонницу. С точки зрения пациента, бессонница часто рассматривается как устойчивая психическая черта («я всегда не сплю», «сон – моя уязвимость», «сколько себя помню, не сплю»). Как следствие люди, страдающие бессонницей, как правило, не обращаются за помощью по поводу своих проблем со сном. С точки зрения клинициста, большинство клинических психологов, психотерапевтов, психиатров, а также врачей других специальностей в России все еще относительно мало знают о психологической диагностике и лечении расстройств сна, включая бессонницу, или, наоборот, скромно заявляют, что «знают все».  Это может привести к неправильным представлениям как пациентов, так и клиницистов о роли клинической психологии, курсе лечения КПТ-И (например, обычно около 6 недель активного лечения с сеансами продолжительностью 1 час в неделю, в отличие от месяцев психотерапии). Поскольку «немедикаментозные» вмешательства (формы лечения), связанные со сном, обычно не предлагаются в рамках «первичной» медицинской помощи, даже когда пациент обращается за помощью, бессонница часто плохо оценивается и может даже не диагностироваться и не лечиться. Вторым важным препятствием, особенно для тех стран, где психологическое лечение национальной службой здравоохранения не предоставляется бесплатно на месте оказания медицинской помощи, является то, что психологическое лечение и психотерапия могут быть дорогостоящими для пациента, возможно, непомерно дорогими. Это особенно актуально для России.  Тем не менее психологический подход к лечению бессонницы (например, когнитивно-поведенческая терапия) также имеет ряд преимуществ:

• КПТ-И – это относительно короткое психотерапевтическое вмешательство, в среднем от шести до 10 сеансов и имеет таргетную природу, а не «поговорим обо всем на свете, и про маму тоже».
• Хотя краткосрочные затраты могут быть выше, чем медикаментозное лечение, с точки зрения как денег, так и времени клинического психолога, сообщается, что КПТ-И в целом экономически эффективна по сравнению с фармакотерапией и имеет гораздо более безопасный и благоприятный профиль отсутствия побочных эффектов. Это способствует развитию жизнестойкости и навыков саморегуляции, и в то время, поскольку эффекты медикаментозного лечения обычно не длятся дольше периода лечения, было показано, что эффекты КПТ-И сохраняются до 10 лет после лечения (например, Blom et al., 2016; 2017; Jernelöv et al., 2022; 2023).
• Поскольку не всем пациентам потребуется комплексное психотерапевтическое вмешательство, проводимое опытным клиническим психологом, существует возможность оказания данной помощи с применением персонифицированных, краткосрочных, дистанционных протоколов (Espie, Henry, 2023; Gao et al., 2022). Однако, основываясь на клиническом мышлении и в зависимости от реакции на лечение, клинической сложности, сопутствующей патологии или предпочтений в лечении, пациенты могут быть «переведены» на более высокий уровень КПТ-И. Они могут включать структурированные вмешательства с заранее определенным количеством сессий, причем каждое занятие охватывает важные аспекты здоровья сна, бессонницы. Эти вмешательства могут проводиться онлайн или лицом к лицу, а также индивидуально или в группах. Наконец, некоторым пациентам может быть полезна персоницифированная КПТ-И, проводимая опытным клиническим психологом, включая более гибкую и индивидуальную структуру психотерапевтического вмешательства. Таким образом, «Клиническая психология хронической бессонницы» отражает пирамиду психологических методик и техник, протоколов, основанных на когнитивно-поведенческой терапии. 

Данное руководство открывает возможность предлагать КПТ-И в различных контекстах и условиях очень большому числу пациентов. Это большое преимущество, поскольку существует острая необходимость снизить распространенность бессонницы и ее негативные долгосрочные последствия для здоровья, учитывая, что большинство пациентов с бессонницей обходятся без научно обоснованного лечения. Однако существует риск того, что такое расширение психологических услуг может непреднамеренно привести к снижению уровня оказываемой медицинской помощи, особенно если врачи и клинические специалисты, проводящие лечение, не обучены соответствующим высоким стандартам. Как упоминалось выше, предыдущая литература указывает на тот факт, что большинство клинических психологов, психиатров и психотерапевтов, которые могут обладать опытом в области КПТ, как правило, не имеют надлежащей подготовки в отношении клинической психофизиологии сна, этиологии бессонницы и лечения поведенческих проблем со сном. Аналогичным образом даже некоторые специалисты по сну, например неврологи, могут не иметь соответствующей подготовки в области КПТ, а также могут не обладать знаниями конкретно о бессоннице. Для эффективного продвижения клинической психологии хронической бессонницы существует острая необходимость ознакомить тех клиницистов, которые уже имеют квалификацию в области КПТ при других расстройствах, с соответствующими знаниями и опытом, чтобы предложить качественную КПТ пациентам с бессонницей. Во-вторых, по мере того, как важность сна становится все более очевидной для более широких областей здоровья и благополучия, растет рынок рекомендаций по сну и консультационных услуг. К сожалению, они не всегда предоставляются на основе соответствующего высококачественного обучения клинической психологии сна и медицине сна. В литературе, например, это было отмечено для России в отношении «консультантов по проблемам сна у детей», которые часто не регулируются руководящим органом и не придерживаются этического кодекса. Таким образом, с одной стороны, существует очевидная потребность охватить большое число людей, в то время как, с другой стороны, существует необходимость предлагать высококачественные, основанные на фактических данных клинические вмешательства, проводимые соответствующим образом подготовленными и квалифицированными специалистами. 

Здоровье сна (sleep health) – это относительно новая концепция, определяемая как непрерывная многомерная конструкция, варьирующаяся от хорошего сна до дисфункционального сна. Это понимается через отдельные, но взаимосвязанные аспекты режима сна-бодрствования, включая: 1) удовлетворенность сном; 2) бдительность в отношении сна; 3) время сна; 4) эффективность сна; 5) продолжительность сна.

Наиболее распространенным расстройством сна среди населения в целом является бессонница, которая в основном отражает ухудшение показателей удовлетворенности сном и эффективности сна, хотя другие показатели здоровья сна также могут изменяться в зависимости от состояния. В неклинических условиях психологические программы по охране сна для населения в целом и профилактические программы для лиц с симптомами бессонницы, но не соответствующие критериям диагностики бессонницы, могут быть очень важны и могут продвигаться несколькими способами. Эти программы могут продвигаться профессионалами, имеющими опыт в области здоровья сна, психофизиологии сна и бессонницы, а также понимающими обоснование КПТ-И. Также могут быть привлечены эксперты с различным опытом работы, включая клинических психологов, КПТ-терапевтов, врачей общей практики, а в некоторых странах также могут быть рассмотрены медсестры, другие медицинские работники, социальные работники и даже учителя. Важно отметить, что психологические программы обучения сну можно было бы продвигать в школах, адаптированных для разных возрастов, на рабочих местах и в дородовых группах женщин. Профилактические программы также могут быть полезны для скрининга и выявления случаев, относящихся к группе риска.

В данной книге акцент сделан на психологические особенности пациентов, склонных к хронической инсомнии, а также важность предрасполагающих, инициирующих и поддерживающих факторов, известных как в 3Р(4Р)-модель бессонницы.  Накопленный стресс является наиболее распространенным инициирующим фактором, и пациенты с бессонницей демонстрируют повышенную когнитивную и эмоциональную реакцию на стресс в соответствии с моделью гипервозбуждения, о которой мы будем подробнее говорить на страницах данного руководства. Стресс, которому противостоят во всех сферах жизни, можно определить как интровертную реакцию пациентов на ситуации, которые они воспринимают как вызов или угрозу, или как ситуацию, которая иногда является экстремальной. Стресс по-разному воздействует на людей из-за различий в их интерпретации событий и стилях совладания (копинг-стилях). Индивидуальные навыки совладания со стрессом играют важную роль в оценке и интерпретации взаимоотношений между пациентом и окружающей средой. Личностные черты пациента и стили привязанности важны для понимания взаимосвязи между стрессом и реакцией на стресс.  Существуют исследования, показывающие важность личностных черт и стиля привязанности при объяснении концепции стресса. Джон Боулби определяет «поведение привязанности» как любое поведение, которое младенец демонстрирует для установления и поддержания желаемой близости со своей основной фигурой, осуществляющей уход (матерью). Этот опыт позволяет нам поддерживать связь с окружающими нас людьми на протяжении всей жизни. У людей с надежной привязанностью меньше симптомов тревоги и депрессии по сравнению с людьми, не имеющими надежной привязанности, и они думают, что получают больше социальной поддержки от своего окружения. Таким образом, можно сказать, что пережитый стресс и психологические симптомы, в том числе и склонность к нарушенному сну, чаще встречаются у людей с ненадежной привязанностью. При изучении взаимосвязи между стрессом и привязанностью также следует учитывать стили совладания как стабильной позитивной или негативной стратегии преодоления возникающих трудностей. Позитивный стиль совладания использует прямые и рациональные способы решения проблем, в то время как негативный стиль совладания использует пренебрежение, избегание и отрицание. Люди с надежной привязанностью предпочитают активные стратегии совладания со стрессом, в то время как люди с ненадежной привязанностью предпочитают избегающие стратегии совладания. Люди с тревожной привязанностью воспринимают жизненные события как более стрессовые, чем те, у кого избегающая привязанность.  Проводятся исследования, исследующие темперамент и черты характера, являющиеся психологическими факторами, которые могут привести к бессоннице.  Однако межличностные факторы не были должным образом изучены в клинической психологии.

Небезопасная привязанность у пациента связана с повышенной возбудимостью и эмоциональными факторами, поэтому она может привести к бессоннице. Нами было показано, что пациенты с симптомами бессонницы имели более высокий балл по тревожной привязанности. Показатели негативного стиля совладания были выше у пациентов с хронической бессонницей, в то время как показатели позитивного стиля совладания были ниже. Этот результат подтверждает нашу гипотезу о том, что пациенты с хронической бессонницей чаще используют негативные стили совладания и реже – позитивные стили совладания. Показано, что избегание и подавление, которые являются негативными стилями совладания, в значительной степени связаны с бессонницей у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Ненадежная привязанность может влиять на выраженность физиологических и эмоциональных реакций на стрессовые жизненные события, создавая тенденцию к гипервозбуждению у людей с бессонницей. Это показывает, что люди с ненадежной привязанностью обладают повышенной когнитивной бдительностью и используют стратегии гиперактивации в стрессовых ситуациях.  Понимание взаимосвязи между бессонницей, стрессом, способами преодоления и стилями привязанности обеспечивает понимание процесса заболевания и будет направлять лечение.

Таким образом, данное руководство на основе моего 11-летнего практического опыта с позиции клинической психологии охватывает приличный спектр вопросов относительно хронической бессонницы и адресовано специалистам в области психического здоровья, врачам-неврологам, сомнологам и всем, кому интересно современное понимание сна и такой формы его нарушения, как бессонница.

Подробнее

Мелехин Алексей Игоревич

кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, профессор РАЕ, сомнолог-консультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог, телесно-ориентированный терапевт, титулярный член Academy of Cognitive Therapy (США), действительный член International Psycho-Oncology Society, автор первых в России практических руководств по когнитивно-поведенческой психотерапии нарушений сна (2020), синдрому раздраженного кишечника (2023), учебника по клинической психологии благополучного старения (2022), «Психологии Альфа-женщины» (2021) Стаж практической деятельности – 11 лет Россия, г. Москва, clinmelehin@yandex.ru

IstinaResearcherID (IRID): 30069176
ResearcherID: U-4053-2019
ORCID: 0000-0001-5633-7639