Систематический обзор и метаанализ риска инсульта и тромбоэмболии при фибрилляции предсердий с сохранённой и сниженной фракцией выброса

Фибрилляция предсердий (ФП) связана с более высокой частотой инсульта и системной тромбоэмболии (ТЭО). Этот риск особенно значим, если сопровождается сердечной недостаточностью (СН), которая признана фактором риска развития инсульта и системного ТЭО. Эхокардиографические параметры позволяют разделить СН на две отдельные категории на основе фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ): СН с сохраненной и сниженной фракцией выброса (СНсФВ и СНнФВ соответственно). СНнФВ характеризуется нарушением насосной способности сердца, что усугубляет застой крови и увеличивает риск образования тромбов. СНсФВ определяется как СН, несмотря на сохраненную ФВЛЖ (≥ 50%), с повышенным содержанием натрийуретических пептидов и нарушенной динамикой кровотока. Учитывая растущую распространенность ФП и СН и их сложную взаимосвязь, становится необходимым понимать их связь с риском инсульта и ТЭО.

Цель данного исследования - сравнить риск инсульта и ТЭО у пациентов с ФП и СН с сохраненной (СНсФВ) или сниженной (СНнФВ) фракцией выброса. Проведен поиск литературы по базам данных PubMed, Embase и Scopus для исследований во взрослой (20 лет и старше) популяции пациентов с ФП. Было проанализировано 20 исследований.

У пациентов с СНнФВ в общем анализе риск инсульта и системной тромбоэмболии был ниже (ОР 0,88, 95% ДИ: 0,81, 0,96; n = 20, I2 = 86,6%) по сравнению с пациентами с ФП с СНсФВ, без явной предвзятости публикаций (p-значение Эггера = 0,120). Однако большинство исследований показали сопоставимый риск инсульта среди пациентов с СНнФВ и СНсФВ. После проведения анализа чувствительности путем исключения двух исследований был обнаружен сходный риск среди двух групп испытуемых без гетерогенности (ОР 1,01, 95% ДИ: 0,99, 1,03; n = 18, I2 = 0,0%) (p-значение Эггера = 0,341).

Анализ подгрупп показал, что снижение риска инсульта и тромбоэмболии при СНнФВ было очевидно только в проспективных когортных исследованиях (ОР 0,74, 95% ДИ: 0,58, 0,94; n = 7, I2 = 95,4%), исследованиях с более длительным наблюдением (> 1 года) (ОР 0,86, 95% ДИ: 0,77, 0,95; n = 15, I2 = 90,0% ) и исследования с большим размером выборки (≥ 500) (ОР 0,85, 95% ДИ: 0,76, 0,96; n = 17, I2 = 88,3%). Статистически значимой связи не удалось обнаружить при анализе, основанном на типе ФП, т.е. персистирующей или постоянной ФП (ОР 0,86, 95% ДИ: 0,69, 1,07; n = 8, I2 = 86,1%) и пароксизмальной ФП (ОР 0,66, 95% ДИ: 0,25, 1,77; n = 2, I2 = 98,3%).

Однако, когда два исследования были исключены из анализа подгрупп, риск инсульта и тромбоэмболии был сопоставимым в двух группах испытуемых (СНнФВ и СНсФВ) с низкой или пренебрежимо малой гетерогенностью, независимо от плана исследования, продолжительности наблюдения и размера выборки. Авторы определили три группы исследований: первое, где ФВ ≥ 50% указывало на СНсФВ, а ФВ < 40% - на СНнФВ; второе, где ФВ ≥ 50% указывало на СНсФВ, а ФВ < 50% - на СНнФВ; и третье, где ФВ ≥ 40% указывало на СНсФВ, а ФВ < 40% - на СНнФВ. Результаты в рамках каждой из этих трех групп показывают, что риск инсульта и системной тромбоэмболии аналогичен у пациентов с СНсФВ и СНнФВ. Общее качество доказательств было оценено как “низкое” в соответствии с критериями оценки GRADE.

Полученные данные свидетельствуют о том, что нет существенной разницы в риске инсульта и системной тромбоэмболии в случаях ФП с ассоциированной СНсФВ или СНнФВ. Полученные данные не подтверждают включение фракции выброса левого желудочка в оценки риска инсульта.

Источник изображения: https://www.harleystreet.sg/blog/risk-of-stroke/

Перевод и адаптация Пушкина Полина (команда Доквей),
студентка Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.