Аспирин или ингибитор P2Y12: что эффективнее во вторичной профилактике ССС?

По результатам мета-анализа антиагрегантом выбора для долгосрочной вторичной профилактики у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца (ИБС) вполне может стать ингибитор P2Y12, такой как клопидогрел или тикагрелор, а не аспирин.

В мета-анализе PANTHER было проанализировано более чем 24 000 пациентов с задокументированной стабильной ИБС, предшествующим инфарктом миокарда (ИМ) или недавней или отдаленной хирургической или чрескожной коронарной реваскуляризацией. Около половины пациентов в каждом исследовании антитромбоцитарной монотерапии получали клопидогрел или тикагрелор, а другая половина — аспирин. Сроки наблюдения варьировали от 6 месяцев до 3 лет.

Пациенты, принимавшие ингибитор P2Y12, показали снижение риска на 12% (P = 0,012) для основного результата эффективности, комбинированной сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта в среднем в течение 1,35 года. Разница была обусловлена в первую очередь снижением риска ИМ на 23% (P < 0,001).

Хотя исследуемые группы препаратов были сходны в отношении риска больших кровотечений, группа ингибитора P2Y12 показала значительное снижение риска желудочно-кишечного кровотечения, тромбоза стента и геморрагического инсульта; частота геморрагического инсульта была менее 1% в обеих группах. Эффекты лечения были одинаковыми во всех подгруппах пациентов, включая сравнение аспирина с клопидогрелом или тикагрелором.

 «Учитывая превосходную эффективность и аналогичную общую безопасность, ингибиторы P2Y12 могут быть предпочтительнее аспирина для предотвращения сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС», - заключили авторы исследования.

Текущие руководства рекомендуют аспирин в качестве антитромбоцитарной монотерапии у пациентов с установленной ИБС, но «превосходство аспирина во вторичной профилактике основано на исторических исследованиях, проведенных в 1970-х и 1980-х годах, и может не учитываться в современной практике».

У большинства из 24 325 участников в анамнезе был ИМ, а у некоторых - заболевания периферических артерий; частота составила 56,2% и 9,1% соответственно. Коронарная реваскуляризация была выполнена примерно в 70% случаев. Большинство пациентов (61%) имели острые коронарные синдромы, а остальные — хроническую ИБС. Около 76% объединенных когорт были из Европы или Северной Америки; остальные были из Азии. Средний возраст пациентов составил 64 года, и около 22% были женщинами. Всего 12 175 человек получали монотерапию ингибитором P2Y12 (62% - клопидогрел и 38% — тикагрелор); 12 147 человек - аспирин в дозах от 75 до 325 мг в день.

Отношение рисков (ОР) для основного исхода эффективности у ингибиторов P2Y12 по сравнению с аспирином было значительно снижено до 0,88 (95% ДИ 0,79–0,97; P = 0,012); число, необходимое для лечения с целью предотвращения одного первичного события в течение 2 лет, составило 121. Соответствующий ОР для ИМ был 0,77 (95% ДИ 0,66–0,90; P < 0,001). Риск больших кровотечений существенно не отличался (ОР 0,87; 95% ДИ 0,70–1,09; P = 0,23), как и риск инсульта (ОР 0,84; 95% ДИ 0,70–1,02; P = 0,076) или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 1,02; 95% ДИ 0,86–1,20; P = 0,82).

Группа ингибиторов P2Y12 показала значительное снижение рисков:

• желудочно-кишечное кровотечения (ОР 0,75 95% ДИ 0,57–0,97; P = 0,027),
• тромбоза стента (ОР 0,42 95% ДИ 0,19-0,97, P = 0,028),
• геморрагического инсульта (ОР 0,43 95% ДИ, 0,23-0,83, P = 0,012).

«Нынешние результаты порождают гипотезы, но не являются окончательными», — сказал Дхарам Кумбхани, доктор медицинских наук из Техасского юго-западного университета в Далласе. Остается неясным, «что лучше монотерапия аспирином или ингибитором P2Y12 для длительного поддерживающего применения у пациентов с установленной ИБС. Аспирин исторически был препаратом выбора при этом показании». «Конечно, было бы уместно рассмотреть монотерапию P2Y12 у пациентов с предшествующим или текущим высоким риском желудочно-кишечного или внутричерепного кровотечения. В остальном аспирин и ингибиторы P2Y12 являются «разумными альтернативами», - сообщил ученый.

В своей редакционной статье доктор Кумбхани называет мета-анализ PANTHER «хорошо проведенным исследованием с потенциально важными клиническими последствиями». Выводы «имеют биологический смысл: ингибиторы P2Y12 являются более мощными антиагрегантами, чем аспирин, и оказывают меньшее влияние на целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта». Но на данный момент, пишут они, «как аспирин, так и ингибиторы P2Y12 остаются жизнеспособными альтернативами для предотвращения атеротромботических событий у пациентов с установленной ИБС».

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/994386#vp_2

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей)