Когнитивно-поведенческая терапия синдрома раздраженного кишечника. Руководство самопомощи

Это первое в России руководство по психологической самопомощи для пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с применением когнитивно-поведенческой терапии «второй» и «третьей» волны.

Здесь описывается что такое и почему возникает именно у вас синдром раздраженного кишечника. Как  эмоции, поведение и мысли вызывают желудочно-кишечную специфическую тревогу. Как поведенчески на уровне конкретных действий управлять желудочно-кишечными симптомами уже сейчас. Какова связь физической и социальной активности и раздраженного кишечника. Как нарушенный сон, хроническая усталость и эмоциональное выгорание влияют на проявления СРК. С помощью данной тетради пациенты научатся выделять типы автоматических мыслей, дезадаптивный перфекционизм и его связь с вашим СРК. Освоите де-катастрофизацию и гибкое отношение к телесным симптомам. В рабочей тетради сделан акцент на развитие ассертивного поведения и управление негативными эмоциями. Показана связь патологического нарциссизма, сепарационной тревоги, алекситимии с СРК. В заключении заполнения рабочей тетради у вас будет план против рецидива СРК и аптечка психологической самопомощи.

При синдром раздраженного кишечника (СРК) писать тяжело… Сложная нозология, главной характеристикой которой сегодня является колоссальный массив постоянно обновляемых научных данных. Еще сложнее работать с пациентом, страдающим от хронических персистирующих симптомов абдоминальной боли и нарушенной кишечной функции, пациентом с тревогой или депрессией, множеством внекишечных и перекрестных проявлений, глубоко погруженном в свою болезнь, часто находящемся в затяжном и бесплодном поиске ответа на вопросы: «Почему это происходит именно со мной?», «Какова причина моей болезни?», «Где найти спасительное средство?».

Вопросы, на которые сложно получить хоть какой-то внятный ответ от большинства врачей, не погруженных в эту проблему. Именно мы, врачи, к глубокому моему сожалению, усиливаем эти страхи и индуцируем рождение идеи о необходимости поиска причины. Такой пациент вызывает трудности коммуникации с врачом, зачастую отталкивает от себя специалиста множеством вопросов и ассоциированным с болезнью специфическим психотипом. Такой пациент, порой больше информирован о своей болезни из профессиональных медицинских источников, чем консультирующий его врач.

Вот только отсутствие медицинского образования у пациента с СРК через призму собственной гиперзаинтересованности в решении проблемы очень часто рождает им самим аномальные идеи, которые гипертрофируются хронической тревогой, депрессией, диссомнией. 

Многие мои коллеги к моему стеснению открыто заявляют, что стараются избегать таких пациентов, не могут найти в себе силы им помогать.  Прорыв в нейрогастроэнтерологии последних лет приоткрыл завесу тайны над природой заболевания, показав, что пациенты с СРК по иному реагируют на изменения гомеостаза и висцеральной чувствительности, существенно иначе, чем это отмечается при других, более тяжелых в прогностическом плане нозологиях – хроническом панкреатите, язвенном колите, болезни Крона и др. Таким образом, понимание врачом природы болезни, чуткое отношение к пациенту, умение слушать и слышать являются залогом продуктивной коммуникации, первым шагом к построению конструктивного диалога врач-пациент. Это же можно расценивать и как первый сеанс психотерапии в кабинете гастроэнтеролога. Именно психологическая поддержка, демонстрация знаний, уверенность врача, структурные рекомендации формируют вотум доверия на приеме у гастроэнтеролога. Но и этого оказывается порой недостаточно, так как рутинно назначаемые спазмолитики, препараты для коррекции кишечной микробиоты не всегда дают убедительный эффект… возникает предмет для обсуждения двойной курации с клиническим психологом. Не каждый пациент с СРК к этому оказывается готов, и не каждый специалист оказывается способным помочь. Поэтому, появление новых медицинских изданий по проблематике СРК, систематизирующих накопленный опыт и научные данные можно только приветствовать… То, что вы держите в своих руках, это уникальный шаг в психологической помощи пациентов с СРК

Кучерявый Юрий Александрович
заведующий гастроэнтерологическим отделением Ильинской больницы
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва.

 За последний год значительно увеличилась частота обращений людей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами.  Например, рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника, при котором пациент на протяжении от 9 до 24 месяцев и более не реагирует на соматотропное лечение, рекомендации по изменению питания и образа жизни от врача-гастроэнтеролога. Это объясняется, что желудочно-кишечный тракт часто выступает «маской», за которой скрываются изменения в психическом здоровье и удовлетворенности качеством жизни пациента.

Синдром раздраженного кишечника рассматривается как расстройство нарушения кишечно-мозгового взаимодействия или разновидность расстройства телесного дистресса, которое характеризуется наличием у пациента рецидивирующими болями в абдоминальной области и/или связанными с ними изменениями в транзите кишечника, а также спектром дополнительных симптомов (усталость, головная боль, болевые синдромы, дисменорея и др.) без наличия структурных изменений в ЖКТ. Из-за этих симптомов пациенты жертвуют социальной активностью, работой, досугом, сексуальными отношениями, прибегают к перестраховочным и избегающим формам поведению. СРК часто протекает в структуре фибромиалгии, депрессии и тревожного спектра расстройств.

Физиологических диагностических маркеров СРК не существует, и данное расстройство уже давно признано биопсихосоциальным. Его следует рассматривать как проявление двунаправленной неупорядоченной связи внутри оси нервная система («мозг»)-кишечник, которая влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, секрецию и висцеральные ощущения.

В рамках этой конструкции ряд элементов, таких как генетические факторы, личностные особенности, изменения в стрессовых физиологических системах (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось), состояние психического здоровья, накопленный и нерешенный стресс, низкопробные желудочно-кишечные воспаления, изменения в микробиоте, последствия кишечной инфекции (постинфекционное течение СРК) рассматриваются как предрасполагающие, поддерживающие, провоцирующие факторы СРК.

Предложенная нами в России модель также описывает концепцию висцеральной гиперчувствительности, при которой болевой порог к ректосигмоидному механическому растяжению ниже у пациентов с СРК, чем у здоровых пациентов, что позволяет предположить, что внутренние органы более чувствительны к нормальным изменениям. Повышенная висцеральная гиперчувствительности сопровождается гипервозбудимостью, быстрым формирование фобических ассоциаций.
У пациентов наблюдается гипербдительность к телесным ощущениям с переживанием потери контроля над «работой кишечника», нозофобия, канцерофобия, страх приема пищи с/без расстройствами пищевого поведения. Все это приводит к развитию желудочно-кишечной специфической тревоге, которая усиливает абдоминальную боль и изменения в транзите кишечника. 

Следует учитывать, что патофизиология СРК до конца не изучена, на данный момент мы имеем ряд гипотетических моделей. Несмотря на имеющиеся модели и алгоритмы, клиническое лечение СРК может быть затруднено из-за игнорирование врачами-гастроэнтерологами нейропсихологических факторов у пациента, а также терапевтических барьеров (избегать помощи, не принимать фармакотерапию, феномен «лечения в аптеке», «доктор шопинга»). Эти факторы определяют повышенную чувствительность пациента к висцеральным ощущениям, склонность к стресс-индуцированной гипералгезии и сниженному ответу на лечение.

Следует учитывать индивидуальное, вариабельное течение СРК у каждого пациента, что требует применения мультимодального, согласованного подхода  врача-гастроэнтеролога и клинического психолога,  с учетом личностных особенностей (нейротизм, соматизация, алекситимия, негативная аффективность и др.), и психический статус (тревога, депрессия, соматоформное расстройство и др.) для построения соответствующего протокола лечения. 

В зарубежной гастроэнтерологической практике и ряде клинических рекомендаций если у пациента в течении 9-12 месяцев при назначении фармакотерапии (самото- и/или психотропной), смене образа жизни и питании не наблюдается улучшений, то рекомендуется провести психологическое обследование и подобрать протокол когнитивно-поведенческой психотерапии, который поможет снизить количество симптомов, улучшить качество жизни, ориентируясь на бесполезные убеждения, избегающее и перестраховочное поведение.  Данная психотерапия показывает эффективность как в очном, так и дистанционном формате при лечении СРК, так и формате самопомощи.

Некоторые клинические рекомендации рассматривают психологическую помощь как:

• «Третью» линию лечения, когда наблюдается рефрактерность к «первой» (объемообразующие агенты, нейротропные м-холинолитики, пробиотики и др.) «второй» (психофармакотерапия, СИОЗС/СИОЗСН, ТЦА) линиям (Japanese Society of Gastroenterology, Canadian Digestive Health Foundation, American College of Gastroenterology и др.).
• «Первую» и «вторую» линиюнаряду с медикаментозным лечением (BSQ, Canadian Association of Gastroenterology, NICE, Сochrane и др.). 

Данную форму психотерапии рекомендуют применять при «умеренной» и «тяжелой» степени выраженности СРК или с сопутствующими психологическими проблемами и, а также во беременности, лактации.

Однако, возникает проблема доступности квалифицированной психологической помощи пациентам с СРК, оптимального способа доставки и приверженности психотерапии, а также поддержания долгосрочных положительных результатов.
По сей день в России существует ограниченный доступ для пациентов с СРК к когнитивно-поведенческой терапии из-за отсутствия обученных специалистов. 

Говоря не только про российскую практику, то показано, что в среднем 40-50% пациентов с рефрактерным течением СРК отказываются от психологической помощи из-за 1) неверия в эффективность, 2) долгосрочность терапии (от 10 до 18 консультаций); 3) финансовые барьеры; 4) временные и территориальные обязательства на работе, в семье; 5) когортные, культурные установки о психическом здоровье. Для минимизации этих барьеров в зарубежной клинической психологии и психотерапии достигнут существенный прогресс в предоставлении психологической помощи квалифицированными специалистами в той или иной области с помощью руководств самопомощи, телемедицины, т.е. с использованием информационных технологий (skype, zoom и др). Это направление получило целое название телепсихотерапия и терапия первичной психологической помощи.  

В рамках имеющихся ограниченных ресурсов формат рабочей тетради психологической самопомощи   позволит улучшить доступ пациентам к эффективному лечению с рядом преимуществ: удобное время, место и темп лечения, что соответствует индивидуальным потребностям и ожиданиям пациента.  В связи с этим для меня главной целью было предоставить пациентам с СРК аптечку первой психологической помощи.

Книга предназначена для пациентов с синдромом раздраженного кишечника и их родственникам, а также врачам-гастроэнтерологам, неврологам и специалистам в области психического здоровья (клиническим психологам, врачам-психиатрам и психотерапевтам).

Мелёхин Алексей Игоревич
Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, психоаналитик, сомнолог,
когнитивно-поведенческий терапевт