Контраст-индуцированная нефропатия - лайфхак по ее профилактике

Простой и недорогой 5-дневный курс диетических неорганических нитратов продемонстрировал огромную пользу в предотвращении контраст-индуцированной нефропатии (КИН) и уменьшении последующих почечных и сердечно-сосудистых осложнений.

В исследовании NITRATE-CIN у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST и риском повреждения почек, получавших диетические неорганические нитраты, наблюдалось снижение КИН на 70% по сравнению с плацебо. Группа, принимавшая нитраты, также продемонстрировала впечатляющее снижение частоты перипроцедурного инфаркта миокарда (ИМ) и улучшение функции почек через 3 месяца, а также снижение вдвое частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий через 1 год.

Исследование было представлено Дэном Джонсом, доктором медицинских наук из медицинской службы Barts Health NHS Trust, 28 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 года, проходившем в Амстердаме.
«В настоящее время, кроме внутривенной гидратации, не существует доказанного лечения, уменьшающего нефропатию, вызванную контрастированием. Мы считаем, что диетические неорганические нитраты имеют огромные перспективы в уменьшении этого серьезного осложнения коронарной ангиографии», - заключил доктор Джонс.

Ученый объяснил, что использованный продукт представлял собой капсулы с нитратом калия, которые были произведены специально для этого исследования. В настоящее время невозможно прописать лекарство, которое ученые использовали в своем исследовании. На данный момент «единственный способ получить неорганические нитраты — это употреблять в пищу свекольный сок или зеленолистные овощи, такие как шпинат и рукколу». Каждая порция свеклы содержит 7 ммоль нитрата калия и две такие дозы в день в течение 5 дней будут эквивалентны капсуле, использованной в исследовании.

Назначенный дискутант исследования NITRATE-CIN на сессии «Горячей линии» ESC, Роксанна Мехран, доктор медицинских наук из Медицинской школы Икан в Маунт-Синай, Нью-Йорк, сказала, что исследование было хорошо спланировано, а гипотеза о повышении уровня оксида азота «интересна и правдоподобна». По поводу основных результатов значительного снижения острого повреждения почек на 50% Мехран прокомментировала: «Трудно представить, что такое снижение возможно».

Отвечая на вопросы о том, можно ли на самом деле добиться такого значительного эффекта с помощью пищевых нитратов, доктор Джонс сказал, что, по его мнению, некоторые преимущества определенно будут, но, возможно, не такие большие, как наблюдались в этом исследовании.

Ранее проведенные исследования показали, что свекольный сок снижает артериальное давление; есть предположение, что он также может снизить уровень холестерина и предотвратить рестеноз стента, а спортсмены иногда принимают его для увеличения аэробной способности.

В своей презентации доктор Джонс отметил, что КИН является серьезным осложнением после коронарографии и связан с более длительным пребыванием в больнице, ухудшением долгосрочной функции почек и повышенным риском ИМ и смерти. Дефицит оксида азота имеет решающее значение в развитие КИН. Неорганический нитрат, оцениваемый в исследовании, содержится в пище, вырабатывается эндогенно и отличается от синтезированных в медицинских целях органических нитратов, таких как изосорбидмононитрат. «Таблетки изосорбида мононитрата/динитрата содержат органические нитраты, но они не оказывают такого же благотворного воздействия на устойчивое образование оксида азота, как неорганические нитраты», — добавил доктор Джонс.

NITRATE-CIN — двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Лондонском университете Королевы Марии и больнице Святого Варфоломея в Лондоне, Англия. В ходе испытания проверялась эффективность неорганического нитрата в предотвращении КИН у 640 пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST, направленных на инвазивную коронарографию.

В исследование были включены пациенты с риском развития КИН, т.е. с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² или наличием двух из следующих значимых факторов риска: сахарного диабета, печеночной недостаточностью, старше 70 лет, воздействием контраста в течение 7 дней, сердечной недостаточностью или сопутствующим приемом нефротоксичных препаратов.

Пациенты были случайным образом распределены по группам: нитрата калия (12 ммоль/744 мг нитрата в день) в течение 5-дневного курса, при этом первая доза вводилась перед ангиографией, или в контрольную группу, которая получала хлорид калия с соответствующей концентрацией калия.

Средний возраст пациентов составлял 71 год, 73% были мужчинами, 46% страдали сахарным диабетом и 56% имели хроническое заболевание почек. Потеря наблюдения составила 13%, что было связано с пандемией COVID. Объем введенного контраста составил 180 мл в группе плацебо и 170 мл в группе нитратов, при этом 50% пациентов подверглись той или иной реваскуляризации. Первичной конечной точкой была частота развития КИН по критериям KDIGO.

Результаты показали, что эта первичная конечная точка КИН значительно снизилась, с 30% в группе плацебо до 9,1% в группе нитратов, что означало снижение относительного риска на 70% (P < 0,0001). Большинство (90%) случаев КИН были на 1 стадии, 10% — на 2 стадии.

Преимущество наблюдалось в заранее определенных подгруппах, включая статус сахарного диабета, положительный результат на тропонин и риск Мехрана. Но польза, по-видимому, была снижена у пациентов, ранее получавших терапию органическими нитратами, хотя численность в этих группах была слишком мала, чтобы сделать однозначные выводы.

Как и следовало ожидать, наблюдалось значительное повышение системного уровня нитратов и нитритов в течение 72 часов после процедуры, что соответствовало 5-дневному курсу. Это было ассоциировано со снижением систолического и диастолического артериального давления, но не связано с какими-либо нежелательными явлениями. Частота процедурного ИМ, заранее установленной вторичной конечной точки, снизилась с 12,5% до 4,1% у пациентов, принимавших неорганические нитраты (P = 0,003). Функция почек улучшилась через 3 месяца, отмечалось улучшение рСКФ на 5,2 мл/мин/1,73 м² (10%) в группе нитратов по сравнению с группой плацебо. Уровни сывороточного креатинина также были значительно повышены в группе, принимавшей нитраты.

Через 12 месяцев наблюдалось значительное (на 50%) относительное снижение частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая смертность от всех причин, повторный ИМ и повторную реваскуляризацию, которые снизились с 18,1% в группе плацебо до 9,1% в группе нитратов.

Серьезные нежелательные явления со стороны почек (смертность от всех причин, заместительная почечная терапия или стойкая почечная дисфункция) также снизились через 12 месяцев с 28,4% в группе плацебо до 10,7% в группе нитратов (P < 0,0001).

В своих комментариях доктор Мехран поздравила исследователей с проведением первого исследования, показавшего пользу в предотвращении острого повреждения почек после рентген-контрастного исследования, а также серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий, связанных с этим заболеванием.

Доктор Мехран указала на некоторые недостатки исследования NITRATE-CIN: одноцентровый дизайн, большой объем вводимого контраста, отсутствие у 13% пациентов первичного анализа крови и дисбаланс соответствующих исходных характеристик.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/995956#vp_4

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей).