Ятрогенный ботулизм. Клинический случай

В данной статье норвежских специалистов описывается тяжелый ятрогенный ботулизм после лечения инъекциями ботулотоксина в частной клинике за рубежом.

Жалобы:

Женщина в возрасте 40 лет была срочно госпитализирована в медицинское отделение в связи с нарастающим парезом глотания, слабостью мышц шеи, запорами, сухостью во рту, головной болью, усталостью, тяжестью век и нечеткостью зрения в течение последних пяти дней. В течение трех дней до госпитализации она не принимала ни жидкую, ни твердую пищу, а когда сидела, ей приходилось поддерживать голову.

Анамнез заболевания:

Выяснилось, что 15 дней назад во время пребывания за границей ей ввели ботулотоксин типа А для лечения симптомов мигрени. Из-за хронических мигреней она неоднократно делала инъекции в лоб, виски, затылок и шею в Норвегии. В клинике за границей инъекции делались в шею, переднюю и заднюю части шеи и верхнюю часть груди. Использовался токсин, который не разрешен в Норвегии.

При поступлении:

Пациентка была стабильна по дыханию и кровообращению, афебрильна, с нормальным газовым составом крови и не отличающимися от нормы ориентировочными анализами крови. Кроме двустороннего птоза и пареза шеи, лица и глотки, неврологический осмотр был нормальным. Дополнительная гибкая эндоскопия с оценкой функции глотки подтвердила умеренную дисфагию и выраженную слабость глотки. Ей установили назогастральный зонд, так как был оценен высокий риск аспирации.

Клиническое течение:

Местные побочные эффекты от инъекций ботулотоксина А рассматривались как вероятная причина пареза. Головная боль, усталость, запор, сухость во рту, птоз и затуманенное зрение были расценены как системные побочные эффекты, и авторы связались с Норвежским институтом общественного здравоохранения, чтобы обсудить лечение антитоксином. Образцы крови были отправлены в лабораторию безопасности пищевых продуктов при ветеринарной школе Норвежского университета наук о жизни, где трем мышам была введена сыворотка пациента (тест на мышах). У одной из трех мышей в течение 4х дней развились симптомы ботулизма, и тест был оценен как сомнительное обнаружение свободного ботулотоксина. После общей оценки было решено не вводить антитоксин из-за продолжительности болезни пациента, неуверенности в побочных эффектах и действии антитоксина, а также из-за того, что симптомы немного улучшались.
После 10-ти дней пребывания в больнице пациентка была выписана с последующим наблюдением на дому. Общее состояние пациентки улучшилось, зрение нормализовалось, головных болей не было. Функция глотания все еще была снижена, и ей требовалось питание через трубку, но теперь она могла употреблять напитки и пюреобразную пищу в вертикальном положении сидя. При осмотре через 3 месяца она все еще зависела от питательной трубки.

Обсуждение

Ботулотоксин широко используется в малых дозах в косметических процедурах и для лечения ряда заболеваний, таких как мышечная спастичность, вегетососудистая дистония и хроническая мигрень. Токсин вырабатывается грамположительной анаэробной палочковидной бактерией Clostridium botulinum и является одним из самых мощных природных токсинов. В больших дозах возникает парез, который может привести к остановке дыхания и смерти. Описано семь серотипов (типы A-G), из которых A, B, E и F могут вызывать ботулизм у людей.

С 1977 по 2022 год в Системе оповещения об инфекционных болезнях был зарегистрирован 81 случай ботулизма. 37 случаев были связаны с пищевыми продуктами, 26 - с раневым ботулизмом у потребителей инъекционных наркотиков и 8 - с ботулизмом новорожденных. В остальных случаях способ передачи не был зарегистрирован. Распространенной причиной ботулизма в Норвегии является употребление в пищу зараженной копченой рыбы домашнего производства или копченого мяса, при этом у пациентов обычно развиваются боли в животе, рвота и диарея в течение 12-36 часов, сопровождающиеся сухостью во рту, птозом, двоением в глазах, нарушением речи, парезами и запорами.

Ботулизм как осложнение медицинских и косметических инъекций менее известен и часто связан с неправильным введением или передозировкой.

В феврале-марте 2023 года в Турции было зарегистрировано 87 пациентов с ботулизмом после внутрижелудочной инъекции в связи с лечением ожирения. У пациентов наблюдались симптомы, некоторые из которых были тяжелыми, а нескольким потребовалась интенсивная терапия и введение антитоксина.

В европейском проспективном исследовании есть предварительные данные о 22 немецких пациентах, у которых развился ботулизм после такого лечения в Турции. Они сообщили об инъекциях 1000-2500 единиц ботулотоксина А, то есть гораздо больше, чем до 500 единиц на процедуру, что является рекомендацией для наиболее часто продаваемых препаратов ботулотоксина А в Норвегии. Неизвестно, насколько высокая доза была введена нашей пациентке, поскольку получить информацию о дозировке не удалось.
Ботулотоксин можно обнаружить косвенным путем, прививая сыворотку пациента мышам (мышиный тест). Новые перспективные тесты, более чувствительные и более этичные по отношению к животным, не доступны в Норвегии. Среди первых 12 немецких пациентов, у которых тест на мышах был отрицательным, у 9 токсин был обнаружен с помощью анализа Endopep-MS. Таким образом, имеющиеся методы исследования недостаточно чувствительны, и отрицательный тест на мыши не исключает ботулизм, если клинические проявления совпадают.

При подозрении на раневой или пищевой ботулизм рекомендуется как можно скорее (в течение 48 часов) ввести гептавалентный антитоксин, произведенный на иммунизированных лошадях и поставляемый Норвежским институтом общественного здравоохранения. Лечение антитоксином показало лучшую выживаемость в исследованиях на животных, в то время как данные и клинический опыт по ятрогенному ботулизму отсутствуют.

В китайском обсервационном исследовании 86 пациентов с ятрогенным ботулизмом после косметических инъекций ботулотоксина А дозировка варьировала от 6 до 1 000 единиц. Симптомы развивались от 0 до 36 дней, чаще всего это были головная боль, головокружение, усталость, нечеткость зрения, птоз и дисфагия. Все получали антитоксин, который, как сообщается, давал эффект и не вызывал серьезных побочных эффектов.

Тесты на мышах показали, что у данной пациентки мог присутствовать свободный токсин. Неясно, связано ли клиническое ухудшение после одной недели после инъекции с эффектами в нейронах первоначального связывания токсина или же свободный токсин все еще присутствует. В одном из недавних исследований пациент с прогрессирующим параличом получил лечение через 15 дней после инъекции ботулотоксина А, при этом наблюдалось улучшение.

Выводы

Системное распространение и эффект лечения антитоксином мало изучены, но в связи с растущим использованием «праздников красоты и здоровья» за рубежом авторы считают, что, вероятно, случаев ятрогенного ботулизма может стать больше. Поэтому лечение антитоксином должно стать предметом обсуждения в научном сообществе.

Переведено и адаптировано командой Доквей.