Когда прекратить проходить скрининговую колоноскопию?

Колоноскопия остается золотым стандартом для выявления колоректального рака (КРР) и удаления предраковых полипов. Рекомендуемый возраст для скрининга КРР в Соединенных Штатах составляет 45–75 лет, после этого преимущества колоноскопии значительно уменьшаются.

У пожилых людей гораздо выше вероятность возникновения осложнений до, во время и после колоноскопии. Риски часто перевешивают преимущества обнаружения предракового поражения или рака на ранней стадии, особенно учитывая низкие показатели прогрессирующей неоплазии и КРР после 75 лет. Тем не менее, в целом исследования показывают, что более половины пожилых людей продолжают проходить скрининговые и наблюдательные колоноскопии за пределами рекомендуемого окна скрининга.

Так есть ли момент, когда человек становится слишком старым для колоноскопии? Ответ не всегда однозначен, но продолжительность жизни должна быть ключевым фактором.

Что рекомендуется?

В мае 2021 года Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) снизила порог скрининга КРР до 45 лет, рекомендовав всем взрослым в возрасте от 45 до 75 лет проходить скрининг.
Для лиц в возрасте от 76 до 85 лет USPSTF подтвердила свою рекомендацию 2016 года о выборочном скрининге, отметив, что «чистая выгода от скрининга всех лиц в этой возрастной группе невелика» и должна определяться на индивидуальной основе.

В ноябре 2023 года Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) выпустила обновление, в котором содержались рекомендации по стратификации риска для скрининга КРР и наблюдения после полипэктомии. Для взрослых старше 75 лет AGA рекомендовала, чтобы решение о продолжении скрининга КРР или проведении наблюдения после полипэктомии принималось на основе рисков, преимуществ, сопутствующих заболеваний и истории скрининга в каждом конкретном случае.

Например, ранее не проходившие скрининг пациенты без сопутствующих заболеваний могут получить пользу от скрининга после 75 лет: до 80 лет для мужчин и до 90 лет для женщин, в то время как те, кто регулярно проходил колоноскопию в соответствии с рекомендуемыми гайдлайнами, но имел серьезные сопутствующие заболевания, ограничивающие продолжительность жизни, могли бы прекратить ее раньше, даже к 65 годам.

Когда прекращать скрининговые колоноскопии?

Исследования показывают, что скрининговые колоноскопии продолжаются и после рекомендуемого возраста прекращения.

Например, исследование JAMA Internal Medicine 2023 года показало, что большая доля скрининговых колоноскопий проводилась среди 7067 пациентов в возрасте 75 лет и старше с ожидаемой продолжительностью жизни < 10 лет. В целом, 30% пациентов в возрасте от 76 до 80 лет с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни прошли колоноскопию. Этот процент увеличился до 71% для пациентов в возрасте 81–85 лет и до 100% для пациентов старше 85 лет.

Но преимущества скрининга были минимальными. В целом, колоноскопии выявили запущенную неоплазию у 5,4% пациентов в возрасте 76–80 лет, 6,2% пациентов в возрасте 81–85 лет и 9,5% пациентов старше 85 лет. Только у 15 пациентов (0,2%) КРР был обнаружен с помощью колоноскопии, пятеро из них прошли курс лечения рака. Из этих пятерых пациентов у четверых ожидаемая продолжительность жизни была ≥ 10 лет, а у одного — < 10 лет.

В то же время неблагоприятные события, требующие госпитализации, были обычным явлением через 10 дней после колоноскопии (13,58 на 1000), и риск госпитализации увеличивался с возрастом.

В целом, ожидаемая продолжительность жизни является хорошим предиктором того, следует ли людям продолжать скрининг или получать лечение после постановки диагноза КРР.

Плановая колоноскопия часто рекомендуется после полипэктомии для снижения риска КРР. Но даже в этой группе повышенного риска люди старше 75 лет могут не получить пользы.

Последние данные свидетельствуют о том, что у пациентов после удаления одной или двух аденом размером менее 1 см, риск возникновения КРР лишь немного (в 1,3 раза) выше, а риск летального КРР незначительный.

Другое недавнее исследование показало, что обнаружение КРР при плановой колоноскопии было редким среди пожилых людей. При плановой колоноскопии, проведенной среди 9601 человека в возрасте 70–85 лет с предшествующими аденомами, у 12% была обнаружена запущенная неоплазия и только у 0,3% - КРР.

Похожие показатели прогрессирующих полипов (7,8%) или КРР (0,2%) были зарегистрированы в другом недавнем анализе более 9800 взрослых старше 65 лет, прошедших контрольную колоноскопию.

Несмотря на низкие показатели обнаружения полипов и КРР, почти 90% пациентов с доступной информацией о рекомендациях получили совет вернуться для будущей колоноскопии. Даже среди пациентов без полипов или с небольшими полипами почти 60% с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет было рекомендовано вернуться.

На неделе заболеваний пищеварительного тракта было представлено новое исследование, в котором рассматривался кумулятивный риск среди пациентов в возрасте 75 лет и старше с предшествующими предраковыми полипами по сравнению с предыдущими нормальными колоноскопиями. Хотя у пациентов с предшествующими аденомами в целом был более высокий риск КРР, их кумулятивный риск КРР был низким — около 0,3% за 5 лет и 0,8% за 10 лет. Кумулятивные смерти от КРР были еще ниже — 0,2% за 5 лет и 0,7% за 10 лет — в то время как риск умереть от чего-то другого, кроме КРР, составлял 20% за 5 лет и 40% за 10 лет.

В целом, пожилые люди, которые ранее проходили колоноскопию, отсутствие полипов или низкий риск, а также низкий риск КРР, скорее всего, столкнутся с большими рисками от процедуры, чем с преимуществами.

Перевод и адаптация Красняк И.В. (команда Доквей).