Трансплантация печени пациентам с метастазами – есть ли смысл?

Трансплантация печени является эффективной терапией у пациентов с первичным раком печени, и исходы после трансплантации часто превосходят результаты хирургической резекции. В настоящее время трансплантация становится привлекательным вариантом для лечения пациентов с метастазами в печень нерезектабельного колоректального рака, а также с внутрипеченочной холангиокарциномой.

Эксперты в этой области осветили некоторые из текущих проблем и возможностей в трансплантационной онкологии во время специальной сессии на Симпозиуме по раку желудочно-кишечного тракта 2023 года.

«На сегодняшний день единственной потенциально излечивающей терапией у пациентов с метастазами нерезектабельного колоректального рака в печень и внутрипеченочной холангиокарциономой является комбинация системной терапии и резекции», - комментирует доктор медицинских наук, доцент отделения общей хирургии Гонсало Саписочин. По его словам, новая идея заключается в том, что для пациентов с нерезектабельным заболеванием тотальная гепатэктомия с последующей трансплантацией печени может быть многообещающей стратегией. «Это очень горячая тема в трансплантационной онкологии». Он отметил, что трансплантация печени уже зарекомендовала себя как лучший вариант лечения больных с первичной гепатоцеллюлярной карциномой, ставшей основным показанием к трансплантации печени во многих центрах.

Он предположил, что для пациентов с метастазами нерезектабельного колоректального рака и внутрипеченочной холангиокарциномой трансплантация печени поможет вылечить некоторых пациентов, расширив традиционные границы хирургической онкологии.

Внутрипеченочная холангиокарцинома исторически считалась противопоказанием для трансплантации печени. Ученый объяснил, что хирургическая резекция является методом лечения первой линии и единственным потенциально излечивающим. Тем не менее, большинство пациентов не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, и даже если им делают резекцию, у многих из этих пациентов наблюдается рецидив.
Есть несколько исследований, которые поддерживают трансплантацию в этой группе пациентов, в том числе исследование Саписочина и его коллег. В этом исследовании рассматривались пациенты, перенесшие трансплантацию печени с предположительным диагнозом гепатоцеллюлярная карцинома, но на самом деле у них была обнаружена внутрипеченочная холангиокарцинома. Частота рецидивов через 5 лет составила 18 %, а 5-летняя выживаемость — 65 %. «Мы смогли показать, что пациенты с небольшими опухолями на самом деле могут очень хорошо себя чувствовать после трансплантации с выживаемостью от 70% до 80%, что в этой популяции является очень хорошим результатом», — сообщил исследователь.
Нерезектабельные метастазы колоректального рака в печень также могут быть сложными для лечения. Хирургическая резекция является единственным потенциальным лечением в сочетании с системной химиотерапией, но только меньшинство пациентов являются кандидатами на хирургическое вмешательство.

Появляются данные в поддержку трансплантации при метастазах нерезектабельного колоректального рака. Одно испытание было проведено исследователями из Осло, Норвегия, которые разработали шкалу Осло для стратификации риска. «Люди с факторами риска имели худшие результаты, и, очевидно, наличие большого диаметра опухоли, высокого уровня РЭА [раково-эмбрионального антигена], прогрессирование химиотерапии или короткий интервал между первичной резекцией и трансплантацией были факторами риска рецидива», — сказал Саписочин.

10-летняя выживаемость среди пациентов с низким баллом Осло составила 50%. «Итак, мы говорим о пациентах, у которых не было возможности резекции, они получили трансплантат после системной химиотерапии, и у них была 10-летняя выживаемость 50%», — подчеркнул он.

Однако Саписочин признал, что самая большая проблема, с которой сталкиваются хирурги-трансплантологи, заключается в нехватке донорских органов. Одним из решений является трансплантация печени от живого донора. «У нас есть протокол трансплантации печени от живого донора для пациентов с метастазами колоректального рака в печень, — сказал Саписочин. - На данный момент мы наблюдали семь случаев с довольно хорошими результатами. К сожалению, один пациент с метастазами в легкие скончался через 14 месяцев после трансплантации, но у остальных пациентов рецидива не отмечалось, и они живы».

Однако другой эксперт призвал к осторожности, предупредив, что живое донорство сопряжено с риском. Юман Фонг, доктор медицинских наук, Калифорния, сообщил, что примерно «1 из 600 живых доноров умирает от донорства. Это смерть здорового человека. Это немалая проблема». Он также указал, что, если критерии для трансплантации будут значительно либерализованы, 5-летняя выживаемость не будет такой высокой, как показано в клинических испытаниях. Написав об этом в недавней редакционной статье, доктор Фонг отметил, что трупная печень для трансплантации остается ограниченным ресурсом и что более 1000 пациентов, находящихся в очереди на трансплантацию, ежегодно умирают, не дождавшись ее.

Специалист по этике Арт Каплан, доктор философии, профессор биоэтики из Школы медицины Гроссмана Нью-Йоркского университета, отметил, что живое донорство — не панацея. «Пожертвование печени живым донором — это не то же самое, что пожертвование живой почки. Это намного рискованнее и не так распространено. Печень для трансплантации является дефицитным ресурсом, и трансплантация может хорошо работать у некоторых больных раком, но не у всех. С моральной точки зрения мы хотим спасать жизни, но не увеличивая при этом число покалеченных людей», - подчеркнул Каплан.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/990621#vp_3

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей).