Обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов с острой печеночной недостаточностью
Согласно последним рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии, острая печеночная недостаточность (ОПН) — редкое и опасное для жизни состояние — потенциально обратима при раннем распознавании и лечении. В рекомендациях подчеркивается необходимость своевременного перевода в центр трансплантологии пациентов с риском неблагоприятного исхода.
Новые рекомендации, опубликованные в июльском выпуске Американского журнала гастроэнтерологии, основаны на предыдущих рекомендациях, выпущенных Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени в 2011 году.
ОПН обычно определяется как тяжелое поражение печени с быстрым клиническим ухудшением, которое, за некоторыми исключениями, «происходит у пациентов без ранее существовавшего заболевания печени». В руководстве отмечается, что крайне важно отличать ОПН от более распространенного острого декомпенсированного цирроза или острого состояния при хронической печеночной недостаточности, поскольку их лечение значительно различается.
Причина ОПН является важным показателем для прогноза и стратегии лечения, особенно при трансплантации печени. Например, острейшая ОПН преимущественно наблюдается при вирусных гепатитах А и Е, интоксикации ацетаминофеном и ишемическом повреждении. Хотя острейший подтип «связан с высоким риском отека мозга, он имеет лучший прогноз без трансплантации» по сравнению с другими формами ОПН.
До трансплантации печени почти 80% пациентов с ОПН умирали. За последние 20 лет 1- и 5-летняя выживаемость после трансплантации печени составила около 80% и 75% соответственно.
Для разработки новых руководств была собрана группа авторов, в которую вошли эксперты-гепатологи из различных медицинских учреждений на разных этапах их клинической и исследовательской карьеры.
Они провели литературный поиск в базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библиотеки на предмет соответствующих исследований, опубликованных на английском языке до января 2022 года, уделяя особое внимание доказательствам самого высокого качества, если таковые имелись. Авторы отметили, что из-за отсутствия надежных данных рекомендации основаны преимущественно на мнении экспертов.
Исследователи разработали рекомендации, охватывающие все аспекты лечения ОПН, от первоначальной диагностики до системного и этиологического ведения ОПН и трансплантации печени.
Одна из новых рекомендаций — раннее применение НЗПТ [непрерывной заместительной почечной терапии] у пациентов с ОПН и энцефалопатией 2 степени даже при отсутствии обычных показаний к ЗПТ.
«Хотя доказательства ограничены, мы считаем, что это важный момент в междисциплинарном лечении пациентов с ОПН, который потенциально может спасти жизнь за счет уменьшения отека мозга и предоставления большего времени для ожидания трансплантации печени», — сообщили авторы.
Исследователи подчеркнули рекомендации, поддерживающие внутривенное использование N-ацетилцистеина у пациентов с вызванной ацетаминофеном ОПН, и указали, что рутинное использование мониторов внутричерепного давления больше не рекомендуется «учитывая отсутствие литературы об улучшении результатов».
Трансплантация печени от живого донора может быть рассмотрена у пациентов с ОПН, имеющих статус 1А приоритета для трансплантации в опытных центрах, когда трансплантация печени от умершего донора недоступна или имеет место АВО-несовместимость трансплантата у пациентов с быстрым ухудшением состояния.
Авторы также представляют хронологию тактики ведения ОПН.
- В течение первых 2-4 часов после поступления в отделение неотложной помощи больной должен быть стабилизирован и обследован или переведен в ОРИТ при наличи печеночной энцефалопатии 2 степени и выше. В этот период также следует обратиться в центр трансплантации.
- После перевода в отделение интенсивной терапии или центр трансплантации и в течение 4-12 часов после первичного обращения за пациентом следует проводить интенсивное наблюдение.
- Также необходимо проконсультировать пациента у психиатра, социального работника и гепатобилиарного хирурга для определения, подходит пациент для трансплантации или нет. После чего пациента необходимо включить в список на трансплантацию.
- Пациенты, которым невозможна трансплантация или у кого наблюдаются улучшение, должны получать поддерживающее лечение.
С целью прогнозирования исхода у пациента можно использовать либо критерии Королевского колледжа, либо модель терминальной стадии заболевания печени (MELD).
Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/994384#vp_2
Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей).