Неврологический осмотр в телемедицине: особенности при исследовании пациентов с двигательными расстройствами

Пациенты с двигательными расстройствами, такими как болезнь Паркинсона (БП), проживающие в отдаленных и малообслуживаемых районах, часто имеют ограниченный доступ к специализированной медицинской помощи, а целесообразность и надежность видеообследования остается неясной.

В данном литературном обзоре авторы изучили и систематизировали, какие части дистанционной неврологической оценки являются выполнимыми и надежными при расстройствах движения.

Некоторые особенности, связанные с цифровой консультацией, могут повлиять на процесс общения врача с пациентом и проведения неврологического диагностического интервью, что впоследствии может сказаться на качестве неврологической оценки. В частности, факторы, связанные с состоянием здоровья пациента, такие как нарушение слуха, были определены как барьеры во время виртуального взаимодействия с пациентами с БП по видеосвязи, что может привести к ограничению понимания и эффективного взаимодействия во время телемедицинской консультации. Технические аспекты, такие как низкое качество звука, нарушение интернет-соединения и задержки звука на несколько секунд во время видеоконференций в режиме реального времени, могут повлиять на интерактивное общение между пациентом и врачом. Было показано, что одновременная речь также является барьером во время виртуального общения между пациентами с БП и врачами, что также может повлиять на процесс сбора неврологического анамнеза. Однако исследование параметров речи и голоса у пациентов с БП показало, что пациенты и клиницисты могут успешно компенсировать подобные помехи, адекватно ожидая, пока собеседник закончит говорить, прежде чем ответить. 

Также в качестве возможных решений необходимо предварительное ознакомление пациентов и членов их семей и/или лиц, осуществляющих уход, с использованием оборудования, предоставление участникам четких письменных инструкций до начала телемедицинского визита и план резервного копирования на случай технического сбоя, чтобы обеспечить успешное подключение, использование и доступ к онлайн-платформе, значительно облегчая коммуникацию. 
Клинические исследования показали, что большинство этапов неврологического обследования с использованием видеозаписи выполнимы даже в отсутствие третьего лица, как помогающего пациенту, включая определение положения тела и походки – если не требуется вспомогательное устройство – брадикинезию, тремор, дистонию, движение глазных яблок, координацию, оценку мышечной силы и чувствительности.

Тремор является наиболее частым гиперкинетическим двигательным расстройством, и точное разграничение фенотипов тремора (тремор покоя, постуральный, кинетический, интенционный и ортостатический) имеет решающее значение для синдромального подхода, диагностики и лечения. Тремор покоя можно оценить по видеозаписи, когда пациент сидит перед камерой с расслабленными руками на бедрах. Он также может быть выявлен во время видеобеседы с неврологом, хотя пациент может сохранять позу, подавляющую его проявления, например, держать руки на коленях. Тремор покоя можно выявить с помощью отвлечения пациента, например, при обратном счете от ста, вычитая каждый раз единицу, или при назывании месяцев года задом наперед, что также может быть выполнено дистанционно. Постуральный тремор можно наблюдать, вытянув руки вперед или сведя руки в плечах и согнув их в локтях, в то время как руки пронированы перед грудью в течение нескольких секунд. Исследование кинетического тремора можно провести, попросив пациента нарисовать спираль Архимеда на листе бумаги и затем показать ее врачу через камеру или перелить воду между двумя чашками. Печатная версия спирали Архимеда также может быть отправлена по электронной почте или загружена в Интернет, чтобы пациент мог нарисовать линию, следуя заданному рисунку. Пациентам рекомендуется наклонить камеру, чтобы невролог мог убедиться, что спираль рисуется, не кладя руки на стол. Печатные копии рисунков спирали могут быть отправлены по электронной почте телемедицинской команде. Также используется цифровой метод анализа спирали Архимеда, при котором вычисляется ширина, длина спирали и общее расстояние, пройденное пером во время рисования. Для оценки кинетического тремора и микрографии пациента также можно попросить предоставить образец письма перед камерой и сделать снимок экрана. Планшет и цифровой стилус также могут использоваться для передачи цифрового письма или спирального образца в случаях, когда пациент знаком с технологиями. Из-за ритмичности тремора на его оценку могут влиять разрешение видео на кадр и качество сетевого соединения, поэтому в таких случаях необходимо обеспечить оптимальное качество видео. Синдром чужой руки, как при кортикобазальном синдроме (КБС), также можно наблюдать на видеозаписи. Для оценки ригидности, постуральной неустойчивости и глубоких сухожильных рефлексов необходимо присутствие обученного медицинского специалиста.

Во время телемедицинской консультации возможно применение ряда шкал и тестов, в том числе модифицированных для удобства их применения без физического осмотра пациента. Например, модифицированная версия неполной Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS)-III и соответствующая интерпретация без учета пунктов ригидности и тестирования тяги, могут надежно предсказать общий показатель UPDRS-III. В дистанционном консультировании могут применяться такие шкалы, как NMSQ (Опросник немоторных симптомов), PSPRS (Рейтинговая шкала прогрессивного надъядерного паралича), UHDRS (Унифицированная рейтинговая шкала болезни Гентингтона). Нейропсихологическое исследование может быть проведено с применением MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса), MoCA (Монреальская шкала оценки когнитивных функций), NPI-Q (Нейропсихиатрический опросник), GDS-15 (Гериатрическая шкала депрессии), FAQ (Опросник функциональной активности) и IQCODE (Информационный опросник снижения когнитивных функций у пожилых).

Стандартизация дистанционно применяемых шкал и тестов имеет решающее значение для их надежности и валидности в условиях телемедицины. Некоторые валидационные исследования подтвердили, что определенные шкалы (UPDRS, TUG и т. д.) могут быть использованы дистанционно с результатами, сопоставимыми с очными оценками при незначительной адаптации. Однако, учитывая большое разнообразие технологического оборудования в различных учреждениях, имеющих опыт телемедицинского консультирования, вопросов подключения, опыта медицинских работников и знакомства пациентов с технологиями, необходимы стандартизированные протоколы для дистанционной неврологической и нейропсихологической оценки при двигательных расстройствах. Учитывая, что качество интернет-соединения, изображения и звука может повлиять на точность дистанционной оценки, необходимо обеспечение минимальных требований, такие как использование камер высокой четкости и стабильное интернет-соединение. Рекомендуется также разработка стандартных операционных процедур (СОП), включая рабочие процессы и шаблоны клиник, этапы получения информированного согласия, устранения технических неполадок и использования безопасных платформ для телемедицинских консультаций. Также важно наличие достаточно просторных и хорошо освещенных помещения, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы и обеспечить полный обзор пациента. Кроме того, необходимо разработать пошаговое руководство с подробными инструкциями для дистанционного применения, подсчета баллов и интерпретации каждой шкалы, а также провести соответствующее обучение медицинских работников, которые будут проводить эти тесты с помощью телемедицинских систем, для повышения межрейтинговой надежности и обеспечения согласованности. Меры по стандартизации должны также учитывать различные двигательные расстройства, стадию заболевания, а также когнитивные функции, поскольку эти факторы могут существенно влиять на точность дистанционных оценок. Наконец, необходимы стандартизированные и проверенные инструменты для оценки удовлетворенности пациентов, лиц, осуществляющих уход, и медицинских работников телемедицинскими услугами. Эти стратегии стандартизации позволят сопоставить результаты сравнительных исследований и тем самым поддержать развитие телемедицины. Однако важно отметить, что все эти меры также должны быть адаптированы к каждому пациенту и его семье в соответствии с ситуацией и их специфическими биологическими, психологическими, культурными и социальными потребностями.

Объективное измерение ригидности или постуральной устойчивости с помощью носимых датчиков может хотя бы частично компенсировать невозможность дистанционного обследования этих элементов. Например, показатели ригидности по UPDRS могут быть предсказаны с помощью носимых датчиков примерно у 85% пациентов с БП, а постуральная устойчивость может быть эффективно определена с помощью беспроводных акселерометров. Недавнее исследование также показало, что автоматизированное измерение постуральной неустойчивости и нарушений нижних конечностей у пациентов с БП с помощью оптического устройства RGB-Depth вполне осуществимо и согласуется с результатами обследования по UPDRS, проводимого неврологами. Таким образом, сочетание видеоневрологической оценки и использования цифровых датчиков может представлять собой перспективный метод дистанционного обследования пациентов с БП. Новые цифровые датчики также могут помочь в объективной количественной оценке тремора и леводопа-индуцированных дискинезий, что открывает путь для будущих исследований, сочетающих использование телевидеоконсультаций и данных носимых датчиков.

В заключение следует отметить, что большинство этапов неврологического обследования при БП можно проводить виртуально, за исключением ригидности и постуральной неустойчивости, а технические проблемы могут повлиять на оценку легкой брадикинезии и тремора. Комбинированное использование носимых устройств может хотя бы частично компенсировать эти проблемы в будущем.

Перевод и адаптация: Шадеркина Анастасия (команда Доквей), младший научный сотрудник
Научно-практического центра детской психоневрологии ДЗМ, Москва, Россия.