Новое показание для колхицина в лечении ССЗ

Недавно в США одобрили низкую дозу колхицина 0,5 мг (Lodoco; Agepha Pharma) для применения при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях (АССЗ), что стало совершенно новым подходом к лечению, специально нацеленным на воспаление, основной движущей силе атеросклероза.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) присвоило колхицину очень широкую маркировку: для снижения риска сердечно-сосудистых событий у взрослых пациентов с установленным АСССЗ или множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Но как препарат будет использоваться в клинической практике?

«Идея воспаления как движущей силы атеросклероза и сердечно-сосудистого риска существует уже несколько десятилетий, и очень хорошо известно, что атеросклероз — это воспалительный процесс», - отмечает Майкл Джозеф Блаха, доктор медицинских наук, директор клинических исследований Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Чиккароне при больнице Джона Хопкинса, Балтимор. Д-р Блаха, который был неоплачиваемым научным консультантом Agepha, добавил, что одобрение низких доз колхицина «откроет дверь для рутинного разговора об остаточном воспалительном риске у пациентов».  Д-р Блаха не удивлен одобренным FDA показанием для колхицина и указывает на то, что основное крупномасштабное исследование LoDoCo-2, поддерживающее его использование при АСССЗ, включало аналогичную широкую популяцию.

«Выдвигающаяся парадигма — это идея остаточного риска, который возникает у пациентов после окончания стандартного лечения статинами и контроля артериального давления, и то, что движет этим остаточным риском. Если мы думаем, что пациенты по-прежнему подвержены высокому риску повторных сердечно-сосудистых заболеваний, мы должны определиться с дальнейшей тактикой. Вот здесь-то и пригодится этот препарат», - заключил д-р Блаха.

Хотя повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) является маркером воспаления при АСССЗ, в двух основных исследованиях колхицина при АСССЗ, оба из которых показали значительные преимущества препарата, СРБ не измеряли, что вызывает вопрос о необходимости измерения этого биомаркера с целью отбора пациентов для лечения колхицином.

«Некоторые клиницисты предпочитают тестировать СРБ и лечить тех, у кого уровень выше 2 мг/л. Я думаю, что это очень разумно. Но поскольку СРБ не измерялся в испытаниях, я не думаю, что тестирование на этот биомаркер является обязательным для установления наличия воспаления», — сообщил д-р Блаха. На этикетке не указано, что СРБ необходимо измерять. Это дает врачам свободу действий: они могут измерять СРБ или нет.

Блаха также добавляет, что клиницисты должны думать о том, что вызывает остаточный риск у каждого отдельного пациента: «Если вы считаете, что их другие факторы риска хорошо контролируются, но у них все еще возникают повторяющиеся события, тогда имеет смысл рассмотреть колхицин как способ снижения их остаточного риска, который, вероятно, вызван воспалением».

Пол Ридкер, доктор медицинских наук, директор Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в больнице Бригам энд Уоменс в Бостоне, является одним из основных игроков в области сердечно-сосудистого воспаления и помог разработать тестирование на СРБ. У него схожие взгляды.

«Это одобрение FDA чрезвычайно важно, поскольку оно привлечет внимание к роли воспаления при атеросклерозе и необходимости его лечения. Врачи должны знать, что нам нужно агрессивно снижать уровень холестерина, но они также должны знать, что есть совершенно другая причина, приводящая к атеросклерозу — и это воспаление. И до сих пор у нас не было FDA-одобренного препарата для лечения воспаления», — сообщил он.

Несколько иной точки зрения придерживается Жан-Клод Тардиф, доктор медицины, директор Исследовательского центра Монреальского института сердца, Канада, который был ведущим исследователем другого рандомизированного контролируемого исследования колхицина при заболеваниях сердца, испытания COLCOT. Он считает, что колхицин должен стать вторым важным составляющим лечения АСССЗ наряду со статинами практически для всех пациентов. Д-р Тардиф ссылается на недавнее исследование (под руководством Ридкера) в The Lancet, показавшее, что среди пациентов с высоким уровнем воспаления, которые уже принимают статины, самый высокий риск будущих событий.

«Итак, следующим шагом после приема статинов должно стать уменьшение воспаления. Несмотря на все лекарства, которые у нас есть, АССЗ остается основной причиной смерти в западном мире. Причиной этих событий в значительной степени является воспаление, поэтому имеет смысл напрямую бороться с уменьшением воспаления в сосуде с помощью такого препарата, как колхицин», — заявил ученый. «Я бы сказал, что все пациенты с коронарным атеросклерозом являются потенциальными кандидатами на низкие дозы колхицина, если у них нет тяжелого заболевания почек, которое является противопоказанием», — добавил д-р Тардиф.

Стив Ниссен, доктор медицинских наук, профессор медицины Кливлендской клиники, штат Огайо, не участвовавший в испытаниях колхицина, также с энтузиазмом относится к использованию этого препарата. Но, как Ридкер и Блаха, он предпочитает выбирать пациентов, которые, вероятно, получат наибольшую пользу. «Я был сторонником воспалительной гипотезы в течение многих лет, и мы искали чистую противовоспалительную терапию, которую могли бы добавить к стандартному лечению пациентов с коронарной болезнью. Колхицин безопасен и эффективен для этого», — комментирует д-р Ниссен. «Колхицин, является недорогим лекарством с довольно хорошими данными о снижении заболеваемости коронарной болезнью. У него совершенно другой механизм, поэтому его польза, вероятно, будет аддитивной по отношению к статинам», — добавил д-р Ниссен. «Но в настоящее время я предпочитаю выборочно использовать колхицин у пациентов с повышенным СРБ. Я думаю, что это логично. Меня просто беспокоит полипрагмазия», — сообщил д-р Ниссен.

Эксперты считают, что колхицин в дозе 0,5 мг безопасен и должен хорошо переноситься пациентами.

«При подагре или перикардите колхицин обычно назначают в дозе 0,6 мг два раза в день, и это может вызвать много побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Но низкая доза, одобренная для лечения АСССЗ, 0,5 мг один раз в день, по-видимому, переносится намного лучше. Есть некоторые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, но они не являются непереносимыми и обычно проходят со временем», - сказал д-р Ниссен.

В рандомизированных исследованиях побочные эффекты были «достаточно минимальными», но, «при этом, этот препарат не следует использовать при тяжелых заболеваниях почек или печени, и есть некоторые лекарственные взаимодействия, о которых нам следует знать».

По мнению д-ра Блаха назначение колхицина начнется с кардиологов, которые в первую очередь будут использовать его у своих пациентов с самым высоким риском ССС.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/993578#vp_4

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей).