Дозы антикоагулянтов: какие наиболее эффективны в профилактике тромбозов у пациентов с COVID-19?

Пациенты с гипоксической пневмонией, вызванной COVID-19, подвержены повышенному риску тромбоза и кровотечения, связанного с приемом антикоагулянтов, поэтому необходимы данные для определения самой низкой эффективной дозы антикоагулянта.

Предыдущие исследования различных стратегий антикоагулянтной терапии у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, в некритическом и критическом состоянии показали противоположные результаты. Некоторые учреждения рекомендуют режим высоких доз после получения данных, свидетельствующих о макроваскулярном тромбозе у пациентов с COVID-19 на стандартной антикоагулянтной терапии.

Тем не менее, ранее опубликованные исследования не сравнивали эффективность трех стратегий антикоагулянтной терапии: профилактической терапии высокими дозами, профилактической терапии стандартными дозами и стандартной терапевтической антикоагулянтной терапии.

В открытом исследовании антикоагулянтов COVID-19 (ANTICOVID), опубликованном на прошлой неделе в журнале JAMA Internal Medicine, исследователи определили последовательно госпитализированных пациентов в возрасте 18 лет и старше, получавших лечение от гипоксической пневмонии COVID-19 в 23 центрах Франции в период с апреля 2021 г. декабрь 2021.

Пациенты были рандомизированы в группы профилактической терапии стандартными дозами антикоагулянтов (116 пациентов), профилактической терапии высокими дозами (111 пациентов) и стандартной терапии (112 пациентов) с применением низкомолекулярного гепарина (или нефракционированного гепарина) в течение 14 дней или до выписки из больницы или отлучения от дополнительного кислорода в течение 48 часов подряд, в зависимости от того, какой результат наступит раньше. Пациенты в группе высоких профилактических доз получали двойную стандартную дозу антикоагулянтов. Средний возраст пациента составил 58,3 года, и примерно две трети из них были мужчинами; данные о расе и этнической принадлежности не собирались. У участников не было тромбоза микрососудов в начале исследования. Первичными исходами были смертность от всех причин и время до клинического улучшения (определяемое как время от рандомизации до улучшения на 2 балла по 7-балльной шкале функции внешнего дыхания). Вторичным исходом была комбинация безопасности и эффективности на 28-й день, которая включала комбинацию тромбоза (ишемический инсульт, нецереброваскулярный артериальный тромбоз, тромбоз глубоких вен, тромбоз легочной артерии и тромбоз глубоких вен, связанный с центральным венозным катетером), большое кровотечение или смерть от всех причин.

По первичному исходу результаты были одинаковыми в группах; высокие дозы антикоагулянтов не имели значительного преимущества перед стандартными дозами или стандартной терапией. Смертность от всех причин для пациентов на стандартных дозах, высоких дозах и стандартной терапии составила 14%, 12% и 13% соответственно. Время до клинического улучшения для трех групп составило приблизительно 8 дней, 9 дней и 8 дней соответственно. Результаты по основному исходу были одинаковыми во всех заранее определенных подгруппах.

Тем не менее, высокие дозы антикоагулянтов были связаны с четырехкратным снижением риска тромбоза de novo по сравнению со стандартными профилактическими дозами (5,5% против 20,2%) без наблюдаемого увеличения риска больших кровотечений. Стандартная терапия не ассоциировалась с каким-либо значительным улучшением первичных или вторичных исходов по сравнению с двумя другими исследуемыми группами.

Результаты были ограничены несколькими факторами, включая открытый дизайн и относительно небольшой размер выборки, отсутствие данных о микроваскулярном (по сравнению с макроваскулярным) тромбозе на исходном уровне и преобладание дельта-варианта COVID-19 среди участников исследования, что могло способствовать снижению уровня смертности.

Однако, учитывая значительное снижение тромбоза de novo, результаты поддерживают рутинное использование высоких профилактических доз антикоагулянтов у пациентов с тяжелой гипоксической пневмонией COVID-19.

«В ходе пандемии новой коронавирусной инфекции пациенты, госпитализированные с COVID-19, демонстрировали самый высокий риск тромбоэмболических осложнений, особенно пациенты в отделениях интенсивной терапии, и в ранних отчетах предполагалось, что стандартных профилактических доз антикоагулянтной терапии может быть недостаточно для предотвращения тромботические события» - отметили исследователи в сопроводительной редакционной статье.

Основным фактором улучшения результатов лечения при «высокодозном» профилактическом режиме было четырехкратное снижение макроваскулярного тромбоза, чего не наблюдалось в других исследованиях антикоагулянтной терапии у госпитализированных пациентов с тяжелым COVID-19. Большое первоначальное беспокойство по поводу прогрессирования заболевания у пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, было сосредоточено на роли тромбоза микрососудов, который, по-видимому, менее важен в этом процессе или, наоборот, менее чувствителен к антикоагулянтной терапии.

По словам авторов исследования, клинический вывод из исследования заключается в снижении риска венозной тромбоэмболии при применении стратегии профилактической антикоагулянтной терапии высокими дозами по сравнению со стандартным профилактическим режимом доз для пациентов, госпитализированных с гипоксической пневмонией COVID-19.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/990313?src=#vp_3

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда DocWay).