Новые ключевые моменты в лечении Хеликобактер Пилори: руководство ACG

Helicobacter pylori (H.pylori) — одна из самых распространенных хронических бактериальных инфекций человека в мире. За последние годы ее распространенность в Северной Америке фактически снизилась, хотя ее текущий диапазон приблизительно 30%-40% остается существенным, учитывая потенциальные клинические последствия инфекции.

Стандарты значительно изменились в отношении тестирования, лечения и последующего наблюдения H.pylori. Это ясно из недавно опубликованного клинического практического руководства Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG), в котором представлено несколько новых рекомендаций, основанных на последних научных данных, которые должны изменить клинический подход к лечению этой распространенной инфекции.

Кто должен проходить тестирование на H.pylori и лечение от нее?

• К основным заболеваниям, вызываемым H.pylori, традиционно относятся язвенная болезнь, В-клеточная лимфома маргинальной зоны, аденокарцинома желудка и диспепсия.
• Были установлены дополнительные связи с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и необъяснимым дефицитом железа.
• Новые данные свидетельствуют о том, что пациенты, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, включая аспирин в низких дозах, более восприимчивы к инфекции.
• Руководство ACG также рекомендует проводить тестирование лицам с повышенным риском развития аденокарциномы желудка (например, пациентам с аутоиммунным гастритом, предраковыми состояниями или родственникам первой степени родства с раком желудка), а также членам семьи, проживающим с пациентами с положительным несерологическим тестом на H.pylori.
• Лицам с установленной инфекцией H.pylori следует предложить лечение. Эти пациенты также должны пройти контрольный тест после курса лечения.
• Тестирование на излечение от H.pylori следует проводить не менее, чем через 4 недели, посредством уреазного дыхательного теста, анализа на фекальный антиген или биопсии желудка.

Предостережения относительно лечения.

• Пациентам с инфекцией H.pylori рекомендуется проходить лечение в течение 14 дней. Некоторые комбинированные препараты для лечения H.pylori (например, Pylera, которая содержит субцитрат висмута/метронидазол/тетрациклин) отпускаются по схемам, длящимся всего 10 дней, и в настоящее время считаются неадекватными.
• В США резистентность к ранее используемым стандартным антибиотикам для лечения H.pylori значительно возросла. Теперь она варьируются от 32% для кларитромицина, 38% для левофлоксацина и 42% для метронидазола, в отличие от 3% для амоксициллина, 1% для тетрациклина и 0% для рифабутина.
• Схемы, содержащей кларитромицин и левофлоксацин, следует избегать у пациентов, ранее не проходивших лечение, если только это не предписано после результатов тестов на восприимчивость фенотипическим либо молекулярным методом.
• Примечательно, что мутации, ответственные за устойчивость как к кларитромицину, так и к левофлоксацину, можно обнаружить с помощью анализа кала.
• Поддержание подавленной кислотности в желудке является ключом к эрадикации H.pylori, поскольку повышенная внутрижелудочная pH способствует активной репликации H.pylori и делает ее более восприимчивой к антибиотикам.
• Поэтому использование блокаторов рецепторов гистамина-2 не рекомендуется, так как они недостаточны для достижения необходимой подавленной кислотности. Вместо этого эффективна двойная терапия либо калий-конкурентным блокатором протонной помпы вонопразаном, либо высокими дозами ингибиторов протонной помпы (ИПП) и амоксициллином.

Тактика у пациентов, не проходивших лечения.

• У пациентов, ранее не проходивших лечение, без аллергии на пенициллин и без тестирования на чувствительность к антибиотикам, руководство предлагает самую настоятельную рекомендацию по квадротерапии с препаратами висмута. Эта терапия обычно состоит из ИПП, субцитрата или субсалицилата висмута, тетрациклина и метронидазола.
• Среди пациентов с аллергией на пенициллин квадротерапия с препаратами висмута также является основным выбором лечения. Авторы предлагают направлять пациентов с подозрением на аллергию к аллергологу для возможной десенсибилизации к пенициллину, учитывая, что менее 1% населения имеют «истинную» аллергию на пенициллин.
• В руководстве также представлены условные рекомендации, основанные на доказательствах низкого или среднего качества, для использования тройной схемы на основе рифабутина с омепразолом и амоксициллином; двойной схемы на основе вонопразана и амоксициллина;  тройной схемы на основе вонопразана, кларитромицина и амоксициллина. У пациентов с неизвестной восприимчивостью к кларитромицину тройная терапия на основе вонопразана предпочтительнее тройной терапии с ИПП и кларитромицином.
• Высказывалось предположение, что пробиотики могут привести к повышению эффективности или переносимости эрадикации H.pylori, но данное заключение было основано на исследованиях со значительной гетерогенностью в дизайне. В настоящее время нет высококачественных данных, подтверждающих это.
• Клиницисты могут заменять тетрациклин более доступным доксициклином, а также назначать метронидазол в меньшей дозе, чем рекомендовано (1,5–2 г/день), чтобы ограничить побочные эффекты. Но, важно понимать, что обе модификации связаны с более низкими показателями эрадикации H.pylori и не рекомендуются для применения в клинической практике.

Пациенты после эрадикации H.pylori.

• Четырехкомпонентная терапия c препаратами висмута является оптимальным подходом к пациентам с персистирующей инфекцией H.pylori, которые ранее не получали эту терапию. Однако данная рекомендация была оценена как условная, т.к. была основана на низком качестве доказательств.
• Другие рекомендации для пациентов с опытом лечения персистирующей инфекции H.pylori, которые получали четырехкомпонентную висмутовую терапию, также были условными, т.к. базировались на низком качестве доказательств. У таких пациентов рекомендуется рассмотреть возможность использования тройной терапии на основе рифабутина (т. е. стандартной дозы ИПП, амоксициллина и рифабутина) и тройной терапии на основе левофлоксацина (т. е. стандартной дозы ИПП, левофлоксацина и амоксициллина или метронидазола).
• Хотя существенные пробелы в доказательствах не позволили авторам предоставить формальные рекомендации, они включили в свои предлагаемые схемы-спасения для этих пациентов тройную терапию на основе вонопразана, кларитромицина и амоксициллина и высокодозную двойную терапию либо с вонопразаном (20 мг), либо с ИПП (двойная доза) и амоксициллином.

Превосходное клиническое руководство ACG предлагает новые стандарты для врачей, занимающихся диагностикой и лечением H.pylori. Однако все еще существуют значимые пробелы в доказательствах, особенно в отношении использования режима на основе вонопразана и его относительных преимуществ по сравнению со стандартным или высокодозным режимом ИПП. Это может иметь особое значение, учитывая различную распространенность полиморфизмов цитохрома P450 2C19 (CYP2C19) в конкретных группах пациентов, поскольку вонопразан не метаболизируются CYP2C19.

Рекомендуется ознакомиться с полным текстом клинических рекомендаций ACG для получения дополнительных сведений о лечении H.pylori, выходящих за рамки настоящего документа.

Статья переведена и адаптирована Красняк И.В. (команда Доквей)